Нейман Л.В., Богомильский М.Р. Анатомия, физиология и патология органов слуха и речи: Учеб. для студ. высш. пед. учеб. заведений / Под ред. В.И. Селиверстова. - М.: ВЛАДОС, 2001. - 224 с. (Коррекционная педагогика)
В учебнике рассматриваются строение и функции органов слуха и речи в норме и патологии. Значительное место отводится современным методам исследования слуха у детей с недостатками слуха и речи, новейшим средствам компенсации слуховой функции, а также использованию и развитию остаточного слуха и профилактическим мероприятиям по борьбе с глухотой и расстройствами речи у детей.
Учебник предназначен для студентов высших и средних педагогических учебных заведений.
ПРЕДИСЛОВИЕ
Со сложными чувствами и большой ответственностью приступали мы к работе над учебником Льва Владимировича Неймана. Широко эрудированный ученый, врач и преподаватель, он, по существу, создал в свое время новое направление в медицине; объединив усилия педагогов-дефектологов и врачей-отоларингологов, сумел доказать огромную пользу, приносимую такого рода содружеством.
Лев Владимирович много лет проработал в Научно-исследовательском институте дефектологии Академии педагогических наук РСФСР и на дефектологическом факультете Московского государственного педагогического института им. В. И. Ленина. Он подготовил ряд замечательных учебников и книг, много учеников, к числу которых относятся и авторы этих строк.
Уникальный опыт совместной работы с дефектологами (прежде всего с сурдопедагогами и логопедами) позволил Льву Владимировичу написать прекрасный и до сих пор широко востребованный учебник «Анатомия, физиология и патология органов слуха и речи», по которому многие годы учатся студенты дефектологических факультетов. Четвертое его издание относится к 1977 г. Естественно, что с того времени в наших специальностях произошел существенный прогресс. Это относится прежде всего к методам исследования слуха в раннем детском возрасте (компьютерная аудиометрия, импедансметрия), разработке современных слуховых аппаратов, новым хирургическим способам лечения ранее безнадежных больных (отосклероз, тимпанопластика при хронических гнойных и адгезивных отитах, кохлеарная имплантация). Появились новые технологии, широко используемые сейчас в медицинской лор-практике: операционные микроскопы, фибероскопы, криои лазерное воздействие. Огромный шаг вперед сделала химиотерапия в лечении инфекционных лор-заболеваний. Существенные изменения произошли в вопросах терминологии, классификации и т. д. Все это позволило нам скорее не переработать, а дополнить учебное пособие Льва Владимировича Неймана в надежде, что он одобрил бы наше начинание.
Выход учебника Л. В. Неймана, где он по-прежнему остается первым автором, будет лучшей памятью этому выдающемуся ученому, педагогу и врачу.
Член-корреспондент РАМН, доктор мед. наук, профессор М. Р. Богомильский
Лауреат премии Правительства Российской Федерации в области образования, заслуженный работник высшей школы Российской Федерации, профессор В. И. Селиверстов
Часть первая. АНАТОМИЯ, ФИЗИОЛОГИЯ И ПАТОЛОГИЯ ОРГАНА СЛУХА
Орган слуха относится к числу тех рецепторных (воспринимающих) аппаратов, при помощи которых осуществляются связь и уравновешивание организма животного и человека с внешней средой. Эти аппараты носят название анализаторов.
Каждый анализатор представляет собой единую целостно функционирующую систему, состоящую из трех отделов: а) периферического, или рецепторного; б) среднего, или проводникового, с промежуточными нервными центрами; в) центрального, или коркового.
Периферический отдел анализатора состоит из особо устроенных нервных клеток, воспринимающих преимущественно определенный вид раздражений. Эти клетки и представляют собой рецептор, являющийся специальным трансформатором (преобразователем) энергии внешнего раздражения в энергию нервного возбуждения.
Проводниковый отдел состоит из нервных волокон и клеток промежуточных нервных центров в спинном мозгу и в стволовой части головного мозга. Функцией этого отдела является проведение нервного возбуждения от рецептора к корковому концу анализатора.
Центральный, или корковый, отдел является высшим отделом анализатора. В этом отделе нервное возбуждение превращается в ощущение. Здесь происходит высший анализ и синтез раздражений, приходящих из периферического конца анализатора. Здесь же, в коре головного мозга, осуществляется синтезирование раздражений, поступающих из разных рецепторов. Этот сложный аналитико-синтетический процесс и обеспечивает в конечном счете совершенное уравновешивание организма с внешней средой.
Глава 1 АНАТОМИЯ СЛУХОВОГО АНАЛИЗАТОРА
1.1. Краткие сведения из сравнительной анатомии и эмбриологии
Очень сложный по строению и функции слуховой анализатор человека произошел из очень просто устроенных образований у низших животных. Эти образования, имеющие различную форму, описаны под названиями «слуховых щупальцев» (у медуз), «слуховых ямок» (у кольчатых червей), «слуховых пузырьков» (у головоногих моллюсков и некоторых ракообразных). Примером такого примитивного органа может служить слуховой пузырек головоногого моллюска — осьминога (рис. 1). Этот перепончатый пузырек расположен в круглой пещерке, в толще хрящевого черепа. Стенка пузырька выстлана эпителием, который в двух местах дифференцируется в чувствующие клетки. К этим клеткам подходят окончания соответствующего нерва, выходящего из головного мозга.
Рис. 1. Слуховой пузырек осьминога (схема):
п — полость в хрящевой массе стенки черепа; с — слуховой пузырек; н — слуховой нерв
Слуховые пузырьки, считавшиеся ранее слуховыми органами, на самом деле являются органами равновесия. Из беспозвоночных животных только насекомые обладают своеобразными слуховыми органами в виде так называемых тимпанальных органов, имеющих вид особых перепонок, расположенных на конечностях насекомого; под перепонкой находится валик, состоящий из чувствительных клеток, воспринимающих звуковые колебания.
У позвоночных животных слуховой аппарат расположен в перепончатом лабиринте, который является одновременно и органом равновесия. Наиболее просто устроен лабиринт у рыб. Он развивается из наружного зародышевого листка (эктодермы) задней части головы. Здесь образуется вдавление в виде ямки, из которой развивается слуховой пузырек. Вначале слуховой пузырек сообщается с наружной поверхностью, затем он полностью отшнуровывается (рис. 2) и из него образуются три перепончатых полукружных канала, расположенных во взаимно перпендикулярных плоскостях, и два мешочка — овальный и круглый (рис. 3). В нижнем отделе круглого мешочка образуется полый выступ (лагена), из которого у млекопитающих развивается спиральный канал улитки. Усложнение строения слухового аппарата у позвоночных животных проходит не только по линии дифференциации различных отделов лабиринта, но и по линии развития добавочных частей, служащих для передачи звуковых колебаний. Эти добавочные части обособляются в виде среднего уха, а затем, у высших позвоночных, — и наружного уха.
Рис. 2. Схема развития слухового пузырька:
А, Б — постепенное углубление эктодермы; В — отшнурование пузырька
Рис. 3. Схема перепончатого лабиринта рыбы:
о — овальный мешочек; к — круглый мешочек; п.к. — полукружные каналы; л — лагена
У человека зачаток слухового органа образуется на четвертой неделе развития зародыша в виде двух симметричных углублений эктодермы. Эти углубления постепенно становятся шарообразными и отделяются от наружной поверхности, превращаясь в слуховые пузырьки. В дальнейшем происходит дифференциация верхнего и нижнего отделов пузырьков: из верхнего отдела образуются зачатки полукружных каналов, а из нижнего — зачаток канала улитки. Параллельно с развитием внутреннего уха (лабиринта) происходит развитие зачатков среднего и наружного уха. В то время как внутреннее ухо образуется из наружного зародышевого листка (эктодерма), среднее и наружное ухо развиваются из 1-й жаберной щели и ограничивающих ее 1-й и 2-й жаберных дуг.
1.2. Периферический отдел слухового анализатора
Периферический отдел слухового анализатора, или собственно ухо, в анатомическом отношении состоит из трех частей: наружного, среднего и внутреннего уха (рис. 4).
Рис. 4. Строение органа слуха:
1 — хрящ ушной раковины; 2 — наружный слуховой проход: 3 — барабанная
перепонка; 4 — слуховая труба; 5 — слуховые косточки; 6 — лабиринт;
7 — внутренняя поверхность барабанной перепонки: 8 — молоточек;
9 — наковальня; 10 — стремя; 11 — полукружные каналы; 12 — преддверье;
13 — улитка; 14 — преддверный нерв; 15 — улитковый нерв
Наружное ухо состоит из ушной раковины (рис. 5) и наружного слухового прохода. Ушная раковина представляет собой воронкообразную хрящевую пластинку, покрытую кожей и переходящую непосредственно в наружный слуховой проход. Нижняя часть ушной раковины, или мочка, лишена хряща. Впереди наружного слухового прохода расположен выступ ушной раковины — козелок. Наружный слуховой проход состоит из хрящевой (наружной) и костной (внутренней) частей. Общая длина наружного слухового прохода у взрослых около 2,5 см. На месте перехода хрящевой части в костную наружный слуховой проход образует изгиб. Для выпрямления оси наружного слухового прохода приходится при его осмотре оттягивать ушную раковину у взрослых и у детей старшего возраста кзади-кверху, а у маленьких детей — кзади-книзу.
Рис. 5. Ушная раковина:
1 — козелок; 2 — мочка
На всем своем протяжении наружный слуховой проход покрыт кожей. Кожа, выстилающая хрящевую часть, снабжена волосками и содержит железы — сальные и выделяющие ушную серу. Ширина просвета наружного слухового прохода не везде одинакова: он сужается в начале костной части и вторично — в месте прикрепления барабанной перепонки. У маленьких детей наружный слуховой проход короче, чем у старших детей и взрослых, вследствие того, что костная его часть еще не успела развиться и представлена лишь костным кольцом, в котором укреплена барабанная перепонка. Просвет наружного слухового прохода у новорожденных и маленьких детей представляется щелевидным. По мере роста ребенка просвет слухового прохода из щелевидного постепенно становится овальным.
Барабанная перепонка отделяет наружный слуховой проход от среднего уха и представляет собой тонкую упругую пластинку, покрытую со стороны слухового прохода тонким наружным слоем кожи (эпидермисом), а со стороны среднего уха — слизистой оболочкой.
Барабанная перепонка имеет округло-овальную форму с наибольшим поперечником около 10 мм и наименьшим — 8,5 мм, толщину — около 0,1 мм. Она расположена под углом к оси наружного слухового прохода и втянута в сторону среднего уха, образуя подобие очень плоского конуса.
Величина барабанной перепонки с возрастом изменяется очень незначительно: у новорожденного она имеет почти те же размеры, что и у взрослого. Положение барабанной перепонки по мере развития ребенка подвергается заметным изменениям. У ребенка в возрасте до двух месяцев она расположена почти горизонтально, являясь как бы продолжением верхней стенки наружного слухового прохода и образуя с горизонтальной плоскостью угол всего лишь в 10— 20°. У детей старшего возраста угол наклона к горизонтали достигает 40—45°.
Большая часть барабанной перепонки вставлена, как часовое стекло, в особый костный желобок, находящийся в глубине слухового прохода, и называется натянутой в отличие от меньшей, передне-верхней части барабанной перепонки, которая прикреплена в том месте, где костный желобок прерывается. Эта часть барабанной перепонки называется расслабленной или шрапнеллевой перепонкой. Натянутая часть барабанной перепонки состоит из трех слоев: 1) наружного, обращенного к слуховому проходу, состоящего из эпидермиса; 2) среднего, состоящего из циркулярных (круговых) и радиарных (лучевых) фиброзных волокон; 3) внутреннего, образованного слизистой оболочкой. Циркулярные и радиарные волокна фиброзного слоя барабанной перепонки переплетаются между собой, что придает особую прочность ее натянутой части. При постепенном повышении воздушного давления она может выдерживать его до двух атмосфер (атм.), что составляет в современном измерении 200 000 паскалей, поскольку 1 атм.=105 Паскалей (Па), т. е. 100 000 паскалей. В шрапнеллевой перепонке фиброзный слой отсутствует.
Нормальная барабанная перепонка представляется при осмотре (СНОСКА: Осмотр наружного слухового прохода и барабанной перепонки, или отоскопия, производится при помощи ушной воронки, которая вводится в слуховой проход и служит для направления пучка света, отраженного от лобного рефлектора (вогнутого зеркала, укрепленного на лбу исследующего)) в виде округло-овальной пластинки. Основной тон окраски барабанной перепонки — жемчужно-серый (рис. 6). На этом общем фоне выделяются следующие опознавательные пункты (рис. 7). В передне-верхней части барабанной перепонки выпячивается в виде желтовато-белой точки короткий отросток молоточка. Кпереди и кзади от него отходят серовато-белые полоски — это передняя и задняя складки, которые отделяют натянутую часть барабанной перепонки от расслабленной (шрапнеллевой). Книзу и кзади от короткого отростка тянется, резко выделяясь в виде острого гребешка, рукоятка молоточка; своим расширенным концом она доходит до центра барабанной перепонки, называемого пупком. Книзу и кпереди от пупка отходит блестящий световой рефлекс, имеющий форму узкого треугольника, вершина которого обращена к пупку, а основание — к передне-нижнему краю барабанной перепонки. Этот рефлекс образуется вследствие отражения световых лучей от вогнутой поверхности барабанной перепонки.
Рис. 6. Нормальная барабанная перепонка
Рис. 7. Опознавательные пункты барабанной перепонки:
а — натянутая часть; б — расслабленная часть (шрапнеллевая перепонка); 1 — световой рефлекс; 2 —короткий отросток молоточка; 3 — задняя складка барабанной перепонки; 4 — передняя складка; 5 — рукоятка молоточка; 6 — пупок
Для обозначения изменений, возникающих на барабанной перепонке, ее делят условно на четыре части посредством двух мысленно проведенных линий (рис. 8): одна из них проходит вдоль рукоятки молоточка и доходит до края барабанной перепонки; другая пересекает первую под прямым углом на уровне пупка. Этими двумя линиями барабанная перепонка разделяется на четыре сектора, или квадранта: передне-верхний, передне-нижний, задне-верхний и задне-нижний.
Рис. 8. Квадранты барабанной перепонки:
1 — задне-верхний; 2 — задне-нижний; 3 — передне-верхний; 4 — передне-нижний
Среднее ухо представляет собой систему воздухоносных полостей в толще височной кости и состоит из барабанной полости, слуховой трубы и сосцевидного отростка с его костными ячейками (рис. 9).
Рис. 9. Полости среднего уха:
1 — слуховая труба; 2 — барабанная полость, 3 — пещера; 4 — ячейки сосцевидного отростка
Барабанная полость является центральной частью этой системы и представляет собой узкое пространство в толще височной кости объемом около 1 см3. В барабанной полости различают шесть стенок. Наружной стенкой на большей части ее протяжения является барабанная перепонка. Остальные стенки — костные. Внутренняя стенка отделяет барабанную полость от внутреннего уха. В этой стенке есть два отверстия, называемые окнами: овальное, или окно преддверия (длинный диаметр 3—4 мм) и круглое, или окно улитки (диаметр 1—2 мм). В овальное окно вставлена, как в рамку, подножная пластинка стремени, прикрепленная к краям овального окна посредством кольцевидной связки. Круглое окно затянуто эластичной тонкой перепонкой, которая носит название вторичной барабанной перепонки. Верхняя стенка, или крыша барабанной полости, отделяет барабанную полость от полости черепа. Нижняя стенка граничит с крупным кровеносным сосудом — луковицей яремной вены. В задней стенке внизу имеется отверстие, соединяющее барабанную полость с пещерой сосцевидного отростка.
Верхняя и нижняя стенки барабанной полости часто бывают очень тонкими, а нередко, особенно в раннем детском возрасте, в этих стенках бывают отверстия. Тогда слизистая оболочка барабанной полости прилегает непосредственно к мозговой оболочке или к луковице яремной вены, что представляет значительную опасность в смысле возможного перехода воспалительного процесса из барабанной полости на мозговые оболочки или на стенки яремной вены. В толще внутренней и задней стенок барабанной полости находится канал лицевого нерва. Благодаря тесной анатомической близости между этим каналом и барабанной полостью лицевой нерв может быть вовлечен в воспалительный процесс, развивающийся в среднем ухе, а при операциях на среднем ухе возникает опасность ранения лицевого нерва.
В барабанной полости помещается цепь слуховых косточек (рис. 10), состоящая из молоточка, наковальни и стремени. Молоточек имеет головку, рукоятку и два отростка (короткий и длинный). Наковальня состоит из тела, короткого и длинного отростков. Стремя состоит из двух дужек, головки и подножной пластинки. Рукоятка молоточка вращена в фиброзный слой барабанной перепонки, причем нижний конец рукоятки образует в центре барабанной перепонки выступ — пупок, а короткий отросток образует выпячивание в передне-верхней части. Эти выступы определяют тот характерный вид, который имеет барабанная перепонка при осмотре. Головка молоточка сочленяется с телом наковальни, а она своим длинным отростком сочленяется с головкой стремени. Подножная пластинка стремени, как было сказано, входит в овальное окно, соединяющее среднее ухо с внутренним. Определенное напряжение барабанной перепонки и цепи слуховых косточек обеспечивается двумя мышцами — натягивающей барабанную перепонку и стремянной. Первая из них прикрепляется к рукоятке молоточка, а вторая — к головке стремени.
Слуховая, или евстахиева, труба представляет собой канал длиной (у взрослых) 3,5 см, соединяющий барабанную полость с носоглоткой. Барабанное устье евстахиевой трубы расположено в передней стенке барабанной полости, а носоглоточное — в боковой стенке носоглотки. Та часть евстахиевой трубы, которая прилежит к барабанной полости, является костной, а часть, обращенная к носоглотке, имеет хрящевые стенки. Вся евстахиева труба выстлана мерцательным эпителием: движение его волосков направлено в сторону носоглотки. Стенки хрящевой части евстахиевой трубы, обычно соприкасающиеся между собой, в момент глотания (благодаря сокращению глоточных мышц) расходятся, пропуская воздух из носоглотки в барабанную полость. У маленьких детей евстахиева труба короче и просвет ее шире, чем у детей старшего возраста и у взрослых.
Сосцевидный отросток представляет собой костное образование, похожее по форме на сосок, откуда и произошло его название. Это отросток височной кости, расположенный позади ушной раковины. В толще сосцевидного отростка находятся ячейки, сообщающиеся друг с другом посредством узких щелей. Форма, величина и число этих ячеек очень изменчивы, но одна из них, самая крупная, носящая название пещеры (антрум), имеется постоянно. Пещера сообщается с барабанной полостью через отверстие в задней стенке последней. Пещера отделяется от полости черепа костной пластинкой, иногда очень тонкой. Ячейки сосцевидного отростка доходят иногда до большой венозной пазухи мозга (поперечного синуса) и отделяются от нее также лишь тонким слоем кости.
У детей приблизительно до двух лет сосцевидный отросток еще не развит и выглядит как костный бугорок. Однако пещера существует уже у новорожденного ребенка.
Все полости среднего уха (барабанная полость, евстахиева труба и ячейки сосцевидного отростка) наполнены воздухом, а стенки их выстланы тончайшей слизистой оболочкой, являющейся продолжением слизистой оболочки носоглотки. Обмен воздуха в среднем ухе происходит через евстахиеву трубу: при глотательных движениях воздух из носоглотки поступает в евстахиеву трубу, а оттуда — в барабанную полость и отчасти в ячейки сосцевидного отростка.
Внутреннее ухо, или ушной лабиринт, представляет собой систему каналов и полостей в толще височной кости. Эта система состоит из преддверия, полукружных каналов и улитки (см. рис. 4). Различают костный (рис. 11) и перепончатый лабиринты, причем костный лабиринт является как бы футляром для перепончатого. Перепончатый лабиринт наполнен особой жидкостью — эндолимфой, а пространство между перепончатым и костным лабиринтами также заполнено жидкостью — перилимфой.
Рис. 11. Слепок с костного лабиринта:
1 — преддверие; 2 — верхний полукружный канал; 3 — наружный полукружный
канал; 4 — задний полукружный канал; 5 — улитка
Преддверие составляет центральную часть лабиринта и состоит из двух перепончатых мешочков: переднего (круглого) и заднего (овального). Передний мешочек сообщается с улиткой, а задний — с полукружными каналами.
Полукружных каналов три: верхний, задний и наружный. Они расположены в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Один из концов каждого канала гладкий, а другой имеет расширение — ампулу. Преддверие и полукружные каналы образуют так называемый вестибулярный (от лат. vestibulum — преддверие) аппарат и являются периферическим отделом пространственного анализатора, или органа равновесия. В преддверии и полукружных каналах располагаются группы специфических нервных клеток, образующих концевой аппарат, или рецептор, вестибулярного нерва. В мешочках преддверия таким рецептором является отолитовый аппарат, т. е. концевые нервные клетки, прикрытые перепонкой, содержащей особые кристаллы — отолиты. В полукружных каналах рецептор состоит из специфических волосковых нервных клеток, образующих в ампуле каждого из каналов особый гребешок. Прямолинейные движения вызывают смещение отолитов в мешочках преддверия, а вращательные (угловые) движения сопровождаются перемещением эндолимфы в полукружных каналах и влекут за собой раздражение чувствительных волосковых клеток в ампулярньгх гребешках. Раздражения концевого аппарата передаются по волокнам вестибулярного нерва в центральную нервную систему. В ответ на них возникают рефлекторные реакции, которые способствуют сохранению равновесия. Одной из таких рефлекторных реакций является лабиринтный нистагм, т. е. ритмические движения глазных яблок, состоящие из двух компонентов — быстрого отведения и медленного возвращения в первоначальное положение. Направление нистагма определяется по его быстрому компоненту.
Улитка представляет собой спиральный костный канал, идущий вокруг костной колонки и образующий 2 1/2 завитка (основной, средний и верхний), причем каждый последующий завиток меньше предыдущего, так что улитка действительно напоминает по своей форме раковину садовой улитки. Канал улитки имеет длину около 22 мм.
По всей своей длине костный канал улитки разделен на два этажа, называемых лестницами. Границей между ними служит спиральный костный гребень (рис. 12) и отходящая от края этого гребня эластичная перепонка — основная мембрана (рис. 13). Верхний этаж носит название преддверной лестницы (которая ведет в преддверие), а оно сообщается с барабанной полостью через овальное окно. Нижний этаж — барабанная лестница, которая сообщается непосредственно с барабанной полостью через круглое окно. У верхушки улитки преддверная и барабанная лестницы соединяются между собой через узкое отверстие. Преддверная лестница разделена посредством тонкой перепончатой перегородки, так называемой рейснеровой мембраны, на два канала: собственно преддверную лестницу и перепончатый канал улитки, или улитковый ход. Улитковый ход наполнен эндолимфой, преддверная и барабанная лестницы — перилимфой.
Рис. 13. Поперечный разрез через один из завитков улитки:
1 — основная мембрана; 2 — волокна слухового нерва; 3 — костная стенка улитки; 4 — слуховые (волосковые) клетки; 5 — поддерживающие клетки; 6 — покровная мембрана; 7 — рейснерова мембрана; П — преддверная лестница; Б — барабанная лестница; У — улитковый ход
В улитковом ходе расположен кортиев (спиральный) орган. Основной его функциональной частью являются слуховые клетки, заканчивающиеся чувствительными волосками и потому называемые также волосковыми клетками. Эти клетки расположены в несколько рядов и представляют собой специфический концевой аппарат слухового анализатора, или слуховой рецептор. Слуховых клеток насчитывается свыше 20 000. Кроме слуховых клеток, в состав кортиева органа входит поддерживающий аппарат, состоящий из нескольких рядов опорных клеток. Над кортиевым органом и на очень близком расстоянии от него расположена особая перепонка, так называемая покровная, или кортиева, мембрана.
Согласно новейшим данным, имеется прямая связь между покровной мембраной и волосковыми слуховыми клетками. Покровная мембрана вплотную подходит к волосковым клеткам, причем волоски слуховых клеток проникают в ткань покровной мембраны. Кортиев орган расположен на основной мембране, которая состоит из нескольких тысяч поперечных волокон разной длины, натянутых между краем спирального костного гребня и противоположной стенкой улитки. Эти волокна весьма упруги, но между собой связаны слабо. По форме основная мембрана представляет собой спирально изогнутую ленту, ширина которой постепенно увеличивается от основания улитки к ее вершине.
1.3. Проводниковый отдел слухового анализатора
Периферический отдел слухового анализатора соединяется с центральным, или корковым, концом проводящими нервными путями, состоящими из четырех отрезков, или невронов.
К кортиеву органу подходят нервные волокна из спирального нервного узла, расположенного в основании спирального костного гребня улитки. Этот узел состоит из нервных клеток с двумя отростками (биполярных клеток). Один из этих отростков направляется к кортиеву органу и подходит к небольшой группе волосковых клеток, а другой — входит в состав слухового нерва.
Слуховой нерв содержит около 17 000 нервных волокон, каждое из которых состоит из осевого цилиндра, являющегося собственно нервным волокном, и особой жировой миэлиновой оболочки. Таким образом, слуховой нерв построен наподобие телефонного кабеля, состоящего из отдельных изолированных проводов. Слуховой нерв выходит из внутреннего уха через внутренний слуховой проход в полость черепа и проникает в основание мозга. Отсюда волокна слухового нерва направляются к слуховым ядрам продолговатого мозга, где и заканчивается первый нейрон (рис. 14).
Рис. 14. Схема слуховых проводящих путей и центров:
1 — улитка; 2 — слуховые ядра в продолговатом мозгу; 3,4,5 – подкорковые слуховые центры; 6 — проводящие пути в головном мозгу; 7 — кора височной доли головного мозга
От слуховых ядер в продолговатом мозгу начинается второй нейрон. Часть нервных волокон от ядер идет по одноименной стороне, а большая часть их переходит на противоположную сторону. Далее волокна доходят до оливы продолговатого мозга, откуда начинается третий нейрон. Волокна третьего нейрона заканчиваются в подкорковых слуховых центрах — заднем двухолмии и внутреннем коленчатом теле. Отсюда начинается последний, четвертый, нейрон слухового пути, заканчивающийся в корковом конце слухового анализатора — височной доле мозга.
1.4. Центральный, или корковый, отдел слухового анализатора
Центральный конец слухового анализатора расположен в коре верхнего отдела височной доли каждого из полушарий головного мозга (в слуховой области коры). Особенно важное значение в восприятии звуковых раздражений имеют, по-видимому, поперечные височные извилины, или так называемые извилины Гешля. Как уже сказано, в продолговатом мозгу происходит частичный перекрест нервных волокон, соединяющих периферический отдел слухового анализатора с его центральным отделом. Таким образом, корковый центр слуха одного полушария оказывается связанным с периферическими рецепторами (кортиевыми органами) обеих сторон. И наоборот, каждый кортиев орган связан с обоими корковыми центрами слуха (двустороннее представительство в коре головного мозга).
Глава 2. ФИЗИОЛОГИЯ СЛУХОВОГО АНАЛИЗАТОРА
2.1. Краткие сведения из физической и физиологической акустики.
Звук и его виды
Адекватным раздражителем слухового анализатора является звук, который представляет собой колебательные движения среды (воздуха, воды, почвы и пр.). В звуке, как и во всяком колебательном движении, различают амплитуду — размах колебаний, период — время, в течение которого совершается полное колебательное движение, и частоту — число полных колебаний в 1 с.
Источником звука является колеблющееся тело. В силу упругости, присущей любому веществу, любой среде, колебания, возникающие в одном месте, передаются на соседние участки, причем возникают уплотнения и разрежения среды. Эти уплотнения и разрежения распространяются во все стороны с определенной скоростью, зависящей от величины упругости и плотности среды. Так возникают звуковые волны, состоящие из чередующихся друг с другом уплотнений и разрежений среды (рис. 15).
Рис. 15. Распространение звуковой волны
Одинаковые состояния колеблющейся среды, т. е. сгущения, разрежения и все промежуточные состояния, называют фазами звуковой волны. Расстояние между одинаковыми фазами называют длиной волны. Скорость распространения звуковой волны неодинакова в различных средах. Так, например, в воздухе при 0°С она равна 332 м/с, а в воде — 1450 м/с. С повышением температуры скорость звука в воздухе увеличивается и, например, при 16° С равна уже 340 м/с.
По характеру колебательных движений звуки делятся на две группы — тоны и шумы. Если колебание совершается ритмично, т. е. через определенные промежутки времени повторяются одинаковые фазы звуковой волны, то образующийся при этом звук воспринимается как музыкальный тон.
Простейший вид тона — гармоническое колебание, так называемый чистый тон. Закон, по которому происходит это колебание, т. е. изменение амплитуды данного колебания во времени, графически изображается синусоидой, поэтому такие колебания называются иначе синусоидальными (рис. 16). Примером чистого тона может служить звук камертона. Другую группу звуков составляют шумы. К шумам относят такие звуки, как скрип, стук, крик, гул, вой, шорох и т. п. Шумы представляют собой совокупность беспорядочных (хаотических) колебаний, не связанных между собой какой-либо правильной числовой зависимостью, которая характерна для гармонических колебаний, входящих в состав музыкальных звуков.
Рис. 16. Графическое изображение гармонического колебания (синусоида)
Свойства звука
В звуке различают три основных свойства: силу, высоту и тембр.
Сила звука зависит от величины амплитуды колебаний. Чем больше амплитуда, т. е. чем шире размах колебаний, тем звук сильнее, и, наоборот, чем меньше размах, тем меньше сила звука. Амплитуда колебаний ветвей звучащего камертона постепенно уменьшается, уменьшается размах колебаний частиц окружающей среды (воздуха) и соответственно — сила звука камертона. Сила звука определяется величиной давления, которое производит звуковая волна на единицу поверхности. Звуковое давление (как и атмосферное) измеряется в паскалях (Па), показывающих, какая сила в ньютонах (Н) действует на площадь в квадратных метрах (м2). Давление в 1 Па=1Н/1м2. Давление в 1 атмосферу (атм.) приблизительно составляет 105 паскалей (Па), т. е. 100 000 Па.
На практике оказывается более удобным измерять силу звука не в абсолютных, а в относительных единицах. При этом определяют величину отношения данной силы звука к силе звука, условно принятой за нулевую, т. е. за уровень отсчета. Это отношение часто выражается огромными цифрами, поэтому пользуются его логарифмом, величина которого обозначается в белах. Обычно применяется единица в десять раз меньшая — децибел (дБ). Если, например, говорят, что сила звука равна 30 дБ, то это значит, что отношение данной силы к силе, условно принятой за нулевую, равно 103, т. е. 1000, или, другими словами, данная сила звука в 1000 раз больше нулевой. Соответственно при 10 дБ это отношение будет равно 101 т. е. данная сила звука в 10 раз больше нулевой, а при 50 дБ величина отношения равна 105, или 100 000.
Вообще, для того чтобы, зная число децибел, определить величину отношения данной силы звука к нулевому уровню, нужно число децибел разделить на 10 и возвести в 10-ю степень, равную полученному частному. Таблица 1 дает конкретное представление об уровне интенсивности некоторых звуков в децибелах.
Высота звука зависит от частоты колебаний звучащего тела и измеряется числом полных колебаний в секунду. Звуки с малым числом колебаний в секунду (до 200—300) называют низкими, с большим числом колебаний (выше 2000) — высокими. Число колебаний в секунду обозначается сокращенно Гц (герц — по имени физика Герца).
Тембр звука. Тембром, или окраской, звука называют то его свойство, благодаря которому можно отличить друг от друга одинаковые по интенсивности и по высоте звуки, издаваемые разными источниками.
Таблица 1. Уровень интенсивности разных звуков
Звук
Уровень его интенсивности (дБ)
Едва слышимый звук (порог слышимости)
0
Шелест листьев при ветре
10
Обычный шепот (около уха)
25-30
Шумовой фон в городе ночью
40
Шум спокойной улицы днем
50-60
Речь средней громкости
60-70
Оркестр, громкая музыка по радио
80
Шум в поезде метро
90
Очень громкая речь (крик)
90
Удары молотка по стальной плите
100
Шум авиационного мотора
120
Если взять одну и ту же ноту с одной и той же силой на скрипке, на рояле, на трубе, в каждом случае получается свой характерный звук. Ни по высоте, ни по силе эти звуки не отличаются друг от друга, но они разнятся своим оттенком, своей окраской, или, как говорят, своим тембром.
В природе чистые тоны почти не встречаются. Все звуки, в том числе музыкальные, состоят из ряда простых звуков. В музыкальных звуках различают основной тон, высота которого зависит от основной частоты колебаний источника звука (струны, голосовых складок), и ряд добавочных тонов, или обертонов, число колебаний которых относится к частоте основного тона как 2:1, 3:1, 4:1 и т. д. Обертоны и придают звукам тембровую окраску.
Количество и относительная сила входящих в состав того или иного звука обертонов зависят в основном от величины и формы резонаторов, участвующих в образовании данного звука. Именно поэтому мы различаем по тембру звуки, издаваемые различными музыкальными инструментами, и голоса людей.
Громкость звука. В то время как сила звука является его физическим свойством, громкостью звука обозначают интенсивность слухового ощущения. Будучи, как и всякое ощущение, отражением внешней реальности, в данном случае отражением объективной силы звука, громкость нарастает с увеличением силы звука и, наоборот, убывает с ее уменьшением. Однако здесь нужно учесть некоторые важные особенности, характеризующие соотношение силы и громкости звуков. Во-первых, громкость, как и всякое другое ощущение, нарастает и падает значительно слабее, чем интенсивность раздражителя, т. е. в данном случае слабее, чем интенсивность звука. Так, например, установлено, что увеличение интенсивности звука на 10 дБ, т. е. в 10 раз, сопровождается увеличением громкости лишь в 2 раза. Во-вторых, чувствительность нашего слуха к звукам разной высоты неодинакова, вследствие чего звуки одинаковой интенсивности, но разной высоты ощущаются нами с разной громкостью. Наконец, в-третьих, необходимо отметить, что ощущение громкости зависит от состояния слухового анализатора и от общего состояния нервной системы. Звуки, которые в нормальных условиях воспринимаются как средние по громкости, при повышенной возбудимости нервной системы могут стать чрезвычайно громкими.
Человек обладает способностью непосредственно оценивать громкость звуков. Примером практического измерения громкости являются известные музыкальные обозначения (латинскими буквами): пиано-пианиссимо (ррр), пианиссимо (рр), пиано (р), меццо-пиано (mр), меццо-форте (mf), форте (f), фортиссимо (ff) и форте-фортиссимо (fff).
Каждая последующая ступень оценивается приблизительно в два раза громче, чем предыдущая. Большинство людей могут довольно точно определять удвоение громкости звука и уменьшение громкости в два раза. Исследование этой способности используется для характеристики состояния функции коркового отдела слухового анализатора.
Распространение звука в среде
Дифракция звука. Выше было указано, что звуковая волна, возникшая в определенном месте, распространяется с определенной скоростью во все стороны. Однако свободному распространению звуков обычно мешает целый ряд препятствий, в том числе голова самого человека, воспринимающего звуки. Так возникает дифракция звука, т. е. огибание им препятствий. Низкие звуки, обладающие большей длиной волны, лучше огибают препятствия, чем высокие, поэтому если за стеной или за домом играет оркестр, то звуки низких труб лучше слышны, чем звуки флейт. То же самое происходит, когда оркестр заворачивает за угол: сначала исчезают звуки флейт и кларнетов, а последними — звуки басовых труб и барабана.
Реверберация. В закрытом помещении происходит многократное отражение звуковых волн стенами. Это явление называют реверберацией.
Сильная реверберация сообщает излишнюю гулкость помещению. Поэтому для уменьшения отражения звуков стены обивают материей, вешают занавеси, на пол стелят ковры, что способствует частичному поглощению звуков.
Однако при чрезмерном уменьшении реверберации акустические качества помещения ухудшаются: звуки быстро гаснут, становятся как бы бледными, тусклыми. Особым устройством источника звука или приданием особой формы помещению, в котором распространяется звук, последний может быть сделан направленным. Примером такого направления звука является применение рупоров, переговорных трубок, устройство эстрадных «раковин» и т. д.
Резонанс. Если в поле звучания какого-либо источника звука попадает другой способный звучать предмет, то он может стать вторичным излучателем звука, или резонатором; это явление называют резонансом. Резонанс бывает особенно резко выраженным, или, как говорят, острым, когда резонатор настроен одинаково (в унисон) с первичным источником звука, т. е. когда период собственных колебаний резонатора и период колебаний звучащего тела одинаковы. Так, например, если открыть крышку рояля, нажать педаль и пропеть над струнами какой-либо тон, то начнет звучать струна, настроенная на тот же самый тон.
Обычно резонатором называют полое тело той или иной формы и объема с отверстием определенной величины. Воздух, заключенный в этом полом теле, имеет свой собственный тон, высота которого зависит от объема резонатора и величины его отверстия. Если к нему приблизить звучащий камертон, настроенный одинаково с собственным тоном резонатора, то воздушная масса придет в соколе-бание и значительно усилит звук камертона.
Звуки речи
Из всех звуков окружающего мира наибольшее значение для человека имеют звуки речи. С акустической точки зрения речь представляет собой поток различных звуков, прерывающийся паузами разной длительности. Особенности звуков речи определяются различием их акустических свойств: высоты, силы, тембра и длительности. Разнообразное сочетание этих свойств звуков речи является той материальной основой, которая служит для выражения мысли.
Звуки речи делятся на две основные группы — гласные и согласные. Гласные являются тоновыми звуками, согласные — преимущественно шумовыми.
Гласные звуки. Различие между отдельными гласными определяется характерными для каждого гласного формантами. Форманты представляют собой отдельные усиленные области частот, составляющих сложный спектр звуков речи. Так, например, гласный звук а независимо от своего основного тона, т. е. независимо от того, на какой высоте голоса он произнесен, имеет характерную для этого звука форманту, охватывающую область от 1000 до 1400 Гц.
Таблица 2. Форматный состав гласных звуков
Звуки
Форманты
основная (Гц)
добавочная (Гц)
У
ы
о
а
э
и
200-600
200-600
400-800
1000-1400
1500-2300
2800-4200
1500-2300
600-1000
Из приведенной таблицы 2 видно, что гласные у, ы, о характеризуются низкими формантами (от 200 до 800), а гласные э, и — высокими (от 1500 до 4200), для гласного же а характерны форманты средней частоты (от 1000 до 1400), так что звуки у, ы, о можно условно считать «низкими», в то время как и, э являются «высокими» звуками.
Из этой же таблицы видно, что гласные ы, э имеют, кроме основных формант, добавочные формантные области, отличающиеся от основных меньшей интенсивностью.
Согласные звуки также обладают определенными акустическими характеристиками, но значительно более сложными. Звуковой анализ звонких согласных, например б, в, з, ж и др., показывает наряду с периодическими колебаниями, соответствующими тону голосовых связок, наличие в составе этих звуков непериодических колебаний высокой частоты, не гармоничных по отношению к основному тону. Что касается глухих согласных, например п, ш, ц и др., то в их состав входят только непериодические колебания разной частоты. Согласные л, м, н обладают почти правильной периодичностью. Для р характерны биения звука с частотой около 20 колебаний в секунду (соответственно частоте вибраций языка) и форманта в области от 200 то 1500 Гц. Согласный ш имеет высокую форманту в области от 1200 до 6300 Гц, а согласный с — еще более высокую характеристическую область — от 4200 до 8600 Гц. Нужно отметить, что звуковой спектр согласных настолько сложен, что вопрос о физической природе этих звуков не может считаться окончательно разрешенным.
Если в силу каких-либо причин устраняются или ослабляются форманты, характеризующие речевые звуки, то речь становится неразборчивой, даже если она обладает достаточной громкостью. Такое устранение и ослабление формант служит причиной неразборчивости речи при несовершенной радиопередаче и при пользовании низкокачественной звукоусиливающей аппаратурой.
Снижение разборчивости речи за счет устранения высоких формант отмечается также при некоторых формах тугоухости, когда нарушается восприятие высоких тонов.
2.2. Звукопроводящая и звуковоспринимающая функции слухового анализатора
Различные части слухового анализатора, или органа слуха, выполняют две различные по характеру функции: 1) звукопроведение, т. е. доставкузвуковых колебаний к рецептору (окончаниям слухового нерва); 2) звуковосприятие, т. е. реакцию нервной ткани на звуковое раздражение.
Функция звукопроведения заключается в передаче составными элементами наружного, среднего и отчасти внутреннего уха физических колебаний из внешней среды к рецепторному аппарату внутреннего уха, т. е. к волосковым клеткам кортиева органа.
Функция звуковосприятия состоит в превращении физической энергии звуковых колебаний в энергию нервного импульса, т. е. в процесс физиологического возбуждения волосковых клеток кортиева органа. Это возбуждение передается затем по волокнам слухового нерва в корковый конец слухового анализатора. Таким образом, звуковосприятие представляет собой сложную функцию трех отделов слухового анализатора и включает не только возбуждение периферического конца, но и передачу возникшего нервного импульса в кору головного мозга, а также превращение этого импульса в слуховое ощущение.
Соответственно двум функциям в слуховом анализаторе различают звукопроводящий и звуковоспринимающий аппараты.
Звукопроведение
В проведении звуковых колебаний принимают участие ушная раковина, наружный слуховой проход, барабанная перепонка, слуховые косточки, кольцевая связка овального окна, мембрана круглого окна (вторичная барабанная перепонка), жидкость лабиринта (перилимфа), основная мембрана.
У человека роль ушной раковины сравнительно невелика. У животных, обладающих способностью двигать ушами, ушные раковины помогают определять направление источника звука. У человека ушная раковина, как рупор, лишь собирает звуковые волны. Однако и в этом отношении ее роль незначительна. Поэтому, когда человек прислушивается к тихим звукам, он приставляет к уху ладонь, благодаря чему поверхность ушной раковины значительно увеличивается.
Звуковые волны, проникнув в слуховой проход, приводят в содружественное колебание барабанную перепонку, которая передает звуковые колебания через цепь слуховых косточек в овальное окно и далее перилимфе внутреннего уха.
Барабанная перепонка отвечает не только на те звуки, число колебаний которых совпадает с ее собственным тоном (800—1000 Гц), но и на любой звук. Такой резонанс носит название универсального в отличие от острого резонанса, когда вторично звучащее тело (например, струна рояля) отвечает только на один определенный тон.
Барабанная перепонка и слуховые косточки не просто передают звуковые колебания, поступающие в наружный слуховой проход, а трансформируют их, т. е. превращают воздушные колебания с большой амплитудой и малым давлением в колебания жидкости лабиринта с малой амплитудой и большим давлением.
Эта трансформация достигается благодаря следующим условиям: 1) поверхность барабанной перепонки в 15—20 раз больше площади овального окна; 2) молоточек и наковальня образуют неравноплечий рычаг, так что экскурсии, совершаемые подножной пластинкой стремени, примерно в полтора раза меньше экскурсий рукоятки молоточка.
Общий эффект трансформирующего действия барабанной перепонки и рычажной системы слуховых косточек выражается в увеличении силы звука на 25—30 дБ. Нарушение этого механизма при повреждениях барабанной перепонки и заболеваниях среднего уха ведет к соответствующему снижению слуха, т. е. на 25—30 дБ.
Для нормального функционирования барабанной перепонки и цепи слуховых косточек необходимо, чтобы давление воздуха по обе стороны от барабанной перепонки, т. е. в наружном слуховом проходе и в барабанной полости, было одинаковым.
Это выравнивание давления происходит благодаря вентиляционной функции слуховой трубы, которая соединяет барабанную полость с носоглоткой. При каждом глотательном движении воздух из носоглотки поступает в барабанную полость, и, таким образом, давление воздуха в барабанной полости все время поддерживается на уровне атмосферного, т. е. на том же уровне, что и в наружном слуховом проходе.
К звукопроводящему аппарату относятся также мышцы среднего уха, которые выполняют следующие функции: 1) поддержание нормального тонуса барабанной перепонки и цепи слуховых косточек; 2) защиту внутреннего уха от чрезмерных звуковых раздражений; 3) аккомодацию, т. е. приспособление звукопроводящего аппарата к звукам различной силы и высоты.
При сокращении мышцы, натягивающей барабанную перепонку, слуховая чувствительность повышается, что дает основания считать эту мышцу «настораживающей». Стременная мышца играет противоположную роль — она при своем сокращении ограничивает движения стремени и тем самым как бы приглушает слишком сильные звуки.
Описанный выше механизм передачи звуковых колебаний из внешней среды к внутреннему уху через наружный слуховой проход, барабанную перепонку и цепь слуховых косточек представляет собой воздушное звукопроведение. Но звук может доставляться к внутреннему уху и минуя значительную часть этого пути, а именно непосредственно через кости черепа — костное звукопроведение. Под влиянием колебаний внешней среды возникают колебательные движения костей черепа, в том числе и костного лабиринта. Эти1 колебательные движения передаются на жидкость лабиринта (перилимфу). Такая же передача имеет место при непосредственном соприкосновении звучащего тела, например ножки камертона, с костями черепа, а также под воздействием звуков высокой частоты с малой амплитудой колебаний.
В наличии костного проведения звуковых колебаний можно убедиться посредством простых опытов: 1) при плотном затыкании обоих ушей пальцами, т. е. при полном прекращении доступа воздушных колебаний через наружные слуховые проходы, восприятие звуков значительно ухудшается, но все же происходит; 2) если ножку звучащего камертона приставить к темени или к сосцевидному отростку, то звучание камертона будет отчетливо слышно и при заткнутых ушах.
Костное звукопроведение имеет особое значение в патологии уха. Благодаря этому механизму обеспечивается восприятие звуков, хотя и в резко ослабленном виде, в тех случаях, когда полностью прекращается передача звуковых колебаний через наружное и среднее ухо. Костное звукопроведение осуществляется, в частности, при полной закупорке наружного слухового прохода (например, при серной пробке), а также при заболеваниях, приводящих к неподвижности цепи слуховых косточек (например, при отосклерозе).
Как уже сказано, колебания барабанной перепонки передаются через цепь косточек на овальное окно и вызывают перемещения перилимфы, которые распространяются по лестнице преддверия на барабанную лестницу. Эти перемещения жидкости возможны благодаря наличию мембраны круглого окна (вторичной барабанной перепонки), которая при каждом движении пластинки стремени внутрь и соответствующем толчке перилимфы выпячивается в сторону барабанной полости. В результате перемещений перилимфы возникают колебания основной мембраны и расположенного на ней кортиева органа.
Звуковосприятие
При колебании основной мембраны происходит также и перемещение слуховых клеток кортиева органа, сопровождающееся возникновением в них процесса возбуждения, или нервного импульса. Этот момент и является началом слухового восприятия. До этого момента в наружном, среднем и отчасти внутреннем ухе происходит лишь передача физических колебаний, возникших в окружающей среде. При раздражении волосковых клеток кортиева органа происходит превращение физической энергии звуковых колебаний в физиологический процесс нервного возбуждения. В этом превращении и состоит функция кортиева органа как периферического отдела слухового анализатора.
Слуховой орган человека воспринимает звуки различной высоты, т. е. различной частоты колебаний. Область слухового восприятия ограничена звуками, частота которых расположена между 16 колебаниями в секунду — нижней границей и 2000 колебаний в секунду — верхней границей.
Звуки с частотой ниже 16 колебаний в секунду относятся к инфразвукам, выше 20 000 — к ультразвукам. Некоторые животные обладают способностью воспринимать значительно более высокие звуки. Так, например, собаки различают звуки выше 30 000 Гц, кошки — до 40 000 Гц, а летучие мыши издают и воспринимают звуки высотой до 50 000—60 000 Гц. В последнее время получены данные, свидетельствующие о возможности восприятия человеком ультразвуковых колебаний с частотой до 250 000 Гц и выше посредством костной проводимости.
В пределах области слухового восприятия наше ухо способно различать звуки по высоте, силе и тембру. Для объяснения этой способности было высказано несколько теорий. Наиболее распространенной является резонансная теория, предложенная в середине прошлого столетия Г. А. Гельмгольцем. Согласно его теории, различение звуков по высоте осуществляется посредством следующего механизма. Волокна основной мембраны благодаря различной длине и неодинаковому натяжению имеют, подобно струнам музыкальных инструментов, свои собственные тоны, и каждое волокно (или группа волокон) приходит в содружественное колебание, или резонирует, только на соответствующий тон. Согласно резонансной теории слуха, на высокие звуки отвечают короткие волокна основной мембраны в основном завитке улитки, а на низкие звуки — длинные волокна в верхнем завитке. Звуки средней высоты приводят в содружественное колебание волокна основной мембраны среднего завитка.
По этой же теории разные по силе звуки вызывают различной силы размахи волокон основной мембраны, а различение тембра основано на способности периферического конца звукового анализатора разлагать сложные звуки на простые тоны.
Для пояснения резонансной теории обычно приводится следующий опыт. Если поднять крышку рояля и произнести на какой-нибудь высоте звук о, то в рояле довольно отчетливо повторится этот звук. Гласный о состоит, как указывалось, из основного тона и целого ряда обертонов. Оказывается, что в содружественное колебание приходят именно те струны, которые по своей высоте соответствуют высоте основного тона и обертонов гласного о. Согласно резонансной теории, нечто аналогичное должно происходить и в улитке.
Необходимо отметить, что ряд фактов из области физиологии слуха не укладывается в механизм звукопередачи и звуковосприятия, как он трактуется с точки зрения резонансной теории. Наибольшие трудности возникают перед этой теорией при объяснении различения всей совокупности звуков по высоте и по силе, если учесть то обстоятельство, что волокна основной мембраны связаны друг с другом и не способны к изолированным колебаниям.
Для устранения этих затруднений в резонансную теорию в дальнейшем были внесены некоторые дополнения и уточнения. В настоящее время наибольшим признанием пользуется теория, которая предполагает, что при действии звука колеблются не только резонирующие на данную частоту волокна, но и другие волокна основной мембраны. При этом максимум резонанса перемещается на основной мембране соответственно частоте колебаний воздействующего звука, а ощущение высоты звука определяется местом максимальной амплитуды колебаний основной мембраны. При высоких звуках максимальная деформация основной мембраны, а следовательно, и максимальное раздражение рецепторных клеток кортиева органа происходит в области основного завитка улитки, а при низких — в области ее верхушки. Что касается различения звуков по силе, то оно, согласно современным взглядам, объясняется вовлечением в нервный процесс различного числа клеток кортиева органа: чем звук сильнее, тем большее число клеток посылает в мозг нервные импульсы.
Наличие пространственного распределения восприятия звуков в улитке было убедительно доказано опытами на собаках, проведенными Л. А. Андреевым в лаборатории И. П. Павлова, по методу условных рефлексов. Эти опыты показали, что при нанесении повреждения в определенном отделе основной мембраны и кортиева органа исчезает выработанная на определенный тон условно-рефлекторная реакция, а именно повреждение в основном завитке улитки сопровождается потерей восприятия высоких тонов, и наоборот, при повреждении в верхнем завитке исчезает реакция на низкие тоны.
Такие же результаты были получены при изучении влияния продолжительного воздействия сильных звуков разной частоты на внутреннее ухо животных. При микроскопическом исследовании оказывалось, что высокие тоны разрушали кортиев орган главным образом в области основного завитка, а низкие — преимущественно в области верхушки улитки.
Локализация восприятия звуков разной высоты в различных частях улитки подтверждается также и микроскопическим исследованием внутреннего уха людей, имеющих частичное выпадение восприятия тех или иных тонов: исследование обнаруживает в таких случаях повреждение соответствующих частей кортиева органа.
Новейшие экспериментальные исследования установили, что в улитке при звуковом раздражении возникают переменные электрические токи, которые по своему ритму и величине полностью повторяют частоту и силу звуковых колебаний. Таким образом, улитка как бы выполняет роль микрофона, преобразующего механические колебания в электрические. Такого рода эксперимент заключается в том, что у животного хирургическим путем обнажают область круглого окна улитки и приставляют к этому месту один электрод (другой электрод укрепляется на шее), после чего подвергают ухо животного воздействию каких-либо звуков. Если отвести от улитки возникающие в ней при воздействии звуков электрические токи и провести их через мощный усилитель, то при помощи телефона или громкоговорителя можно вновь преобразовать эти электрические колебания в звуковые. При этом телефон и громкоговоритель с большой четкостью воспроизводят звуки, в частности речь, воздействию которых подвергалось ухо экспериментального животного. Это явление получило название микрофонного эффекта улитки. Удалось получить аналогичный феномен и у человека при наличии большого прободения барабанной перепонки.
Электрофизиологические исследования дают основания предполагать, что различные волокна слухового нерва проводят возбуждения, соответствующие различным по высоте звукам, т. е. пространственное распределение проведения звуков различной высоты существует, по-видимому, и в самом нерве.
Некоторые исследователи полагают, что волокна, по которым проводятся возбуждения, соответствующие низким звукам, расположены по периферии нервного ствола, а волокна, проводящие высокие звуки, расположены более центрально. Импульсы, возникающие при воздействии звуковых раздражений, поступают по проводящим нервным путям в подкорковые и корковые слуховые центры. Раздражение подкорковых слуховых центров вызывает рефлекторные реакции, протекающие по типу безусловного рефлекса. К числу таких рефлекторных реакций, возникающих при воздействии звуков, относятся, например, расширение зрачков, смыкание век, поворот головы.
В коре височных долей больших полушарий головного мозга осуществляется высший анализ и синтез звуковых раздражений. Как показали экспериментальные исследования И. П. Павлова и его учеников, реакция на звук и элементарная дифференциация звуков сохраняются у собак и после удаления височных долей мозга. Эти опыты доказали, что рассеянные элементы слухового анализатора имеются и за пределами височных долей, но эти элементы обеспечивают лишь простейший анализ и синтез звуковых раздражений.
Таким образом, слуховой аппарат нужно рассматривать как целостно действующий, единый в функциональном отношении звуковой анализатор, различные части которого выполняют различную работу. Периферический конец производит первичный анализ и преобразует физическую энергию звука в специфическую энергию нервного возбуждения; проводящие нервные пути передают возбуждение в мозговые центры, и, наконец, в коре головного мозга производится превращение энергии нервного возбуждения в ощущение. Кора головного мозга играет ведущую роль в работе звукового анализатора.
Выключение слуховой области коры одного полушария ведет к двустороннему понижению слуха, но главным образом на противоположное ухо. Выключение слуховых областей обоих полушарий ведет к полному нарушению коркового анализа и синтеза звуковых раздражений, причем элементарная реакция на звук (ориентировочный рефлекс, глазодвигательные рефлексы) может сохраниться.
Специфической особенностью слуха человека является способность воспринимать звуки речи не только как физические явления, но и как смыслоразличительные единицы — фонемы. Эта способность обеспечивается наличием у человека сенсорного (чувствительного) центра речи, расположенного в заднем отделе верхней височной извилины левого полушария головного мозга. При выключении этого центра нарушается анализ и синтез сложных звуковых комплексов, составляющих словесную речь. Восприятие тонов и шумов, входящих в состав речи, может в этих случаях сохраниться, но различение этих тонов и шумов именно как речевых звуков становится невозможным, в результате чего нарушается понимание речи — возникает сенсорная афазия («словесная глухота»). У левшей сенсорный центр речи находится в правом полушарии.
Чувствительность органа слуха
Наш слуховой орган отличается очень высокой чувствительностью. При нормальном слухе мы способны различать звуки, вызывающие ничтожно малые (исчисляемые в долях микрона) колебания барабанной перепонки.
Чувствительность слухового анализатора к звукам различной высоты неодинакова. Человеческое ухо наиболее чувствительно к звукам с частотой колебаний от 1000 до 3000. По мере понижения или повышения частоты колебаний чувствительность падает. Особенно резкое падение чувствительности отмечается в области самых низких и самых высоких звуков.
С возрастом слуховая чувствительность изменяется. Наибольшая острота слуха наблюдается у 15—20-летних, а затем она постепенно падает. Зона наибольшей чувствительности до 40-летнего возраста находится в области 3000 Гц, от 40 до 60 лет — в области 2000 Гц, а старше 60 лет — в области 1000 Гц.
Минимальная сила звука, способная вызвать ощущение едва слышимого звука, называется порогом слышимости, или порогом слухового ощущения. Чем меньше величина звуковой энергии, необходимая для получения ощущения едва слышимого звука, т. е. чем ниже порог слухового ощущения, тем, стало быть, выше чувствительность уха к данному звуку. Из сказанного вытекает, что в области средних частот (от 1000 до 3000 Гц) пороги слухового восприятия оказываются наиболее низкими, а в области низких и высоких частот пороги повышаются.
При нормальном слухе величина порога слухового ощущения равна 0 дБ. Необходимо помнить, что нуль децибел означает не отсутствие звука (не «нуль звука»), а нулевой уровень, т. е. уровень отсчета при измерении интенсивности воспринимаемых звуков, и соответствует пороговой интенсивности при нормальном слухе.
Нулевым уровнем силы звука принято считать величину давления, соответствующего порогу слухового ощущения при нормальном слухе для тона в 1000 Гц. Величина этого давления равна 20,4 паскаля.
При увеличении силы звука ощущение громкости звука усиливается, но при достижении силы звука определенной величины нарастание громкости прекращается и появляется ощущение давления или даже боли в ухе. Сила звука, при которой появляется ощущение давления или боли, называется порогом неприятного ощущения {болевым порогом), порогом дискомфорта.
Расстояние между порогом слухового ощущения и порогом дискомфорта оказывается наибольшим в области средних частот (1000—3000 Гц) и достигает здесь 130 дБ, т. е. отношение максимальной выносимой для уха силы звука к минимальной ощущаемой силе равно 1013, или 10 000 000 000 000 (десяти триллионам).
Эта способность слухового анализатора поистине удивительна. В технике нельзя найти пример, когда один и тот же прибор мог бы регистрировать воздействия, величина которых разнилась бы на такие астрономические цифры. Если бы можно было сконструировать весы, обладающие таким же диапазоном чувствительности, как ухо человека, то на этих весах можно было бы взвешивать тяжести от 1 миллиграмма до 10 000 тонн.
Чувствительность слухового анализатора характеризуется не только величиной порога восприятия, но и величиной разностного, или дифференциального, порога. Разностным порогом частоты называют минимальный, едва заметный для слуха прирост частоты звука к его первоначальной частоте.
Разностные пороги оказываются наименьшими в диапазоне от 500 до 5000 Гц и выражаются здесь цифрой 0,003. Это значит, что изменение, например, частоты 1000 Гц на 3 Гц уже ощущается ухом человека как другой звук.
Разностным порогом силы звука называют минимальный прирост силы звука, дающий едва заметное усиление громкости первоначального звука. Разностные пороги силы звука равны в среднем 0,1—0,12, т. е. для того, чтобы звук ощущался как более громкий, его надо усилить на 0,1 первоначальной величины, или на 1 дБ.
Таким образом, область слухового восприятия у нормально слышащего человека ограничена по частоте и по силе звука. По частоте эта область охватывает диапазон от 16 до 25 000 Гц (частотный диапазон слуха), а по силе — до 130 дБ (динамический диапазон слуха).
Принято считать, что область речи, т. е. частотный и динамический диапазон, необходимый для восприятия звуков речи, занимает лишь небольшую часть всей области слухового восприятия, а именно по частоте от 500 до 600 Гц и по силе от 50 до 90 дБ над порогом слышимости. Такое ограничение области речи по частоте и интенсивности может быть, однако, принято лишь весьма условно, так как оно оказывается действительным только в отношении наиболее важной для понимания речи области воспринимаемых звуков, но далеко не охватывает всех звуков, входящих в состав речи.
самом деле, целый ряд звуков речи, как, например, согласные с, з, ц, содержит форманты, лежащие значительно выше 3000 Гц, а именно до 8600 Гц. Что касается динамического диапазона, то нужно учитывать, что уровень интенсивности тихого шепота соответствует 10—15 дБ, а в громкой речи имеются такие составные элементы, интенсивность которых не превышает уровня обычной шепотной речи, т. е. 25 дБ. К их числу относятся, например, некоторые глухие согласные. Следовательно, для полноценного различения на слух всех звуков речи необходима сохранность всей или почти всей области слухового восприятия как в отношении частоты, так и в отношении интенсивности звука.
На рисунке 17 представлена область звуков, воспринимаемых нормальным ухом человека. Верхняя кривая изображает порог слышимости звуков различной частоты, нижняя кривая — порог неприятного ощущения. Между этими кривыми располагается область слухового восприятия, т. е. весь диапазон слышимых человеком звуков. Заштрихованные части диаграммы обнимают область наиболее часто встречающихся звуков музыки и речи.
Рис. 17. Область слухового восприятия
Слуховая адаптация и слуховое утомление. Звуковая травма. При воздействии звуковых раздражений происходит временное понижение чувствительности органа слуха. Так, например, выйдя на шумную улицу, человек, обладающий нормальным слухом, ощущает шум улицы как очень громкий, соответственно его действительной интенсивности. Однако через некоторое время уличный шум ощущается уже как менее громкий, хотя фактически интенсивность шума не изменяется. Это снижение ощущения громкости является следствием понижения чувствительности слухового анализатора в результате воздействия сильного звукового раздражителя. После прекращения воздействия шума, когда, например, человек входит с шумной улицы в тихое помещение, чувствительность слухового органа быстро восстанавливается, и, выйдя вновь на улицу, человек опять будет ощущать уличный шум как очень громкий. Такое временное снижение чувствительности получило название адаптации (от лат. adaptare — приспособлять). Адаптация является защитно-приспособительной реакцией организма, предохраняющей нервные элементы слухового анализатора от истощения под воздействием сильного раздражителя. Понижение слуховой чувствительности при адаптации очень кратковременно. После прекращения звукового раздражения чувствительность органа слуха восстанавливается через несколько секунд.
Изменение чувствительности в процессе адаптации происходит и в периферическом, и в центральном концах слухового анализатора. Об этом свидетельствует тот факт, что при воздействии звука на одно ухо чувствительность изменяется в обоих ушах.
При интенсивном и длительном (например, в течение нескольких часов) раздражении слухового анализатора наступает слуховое утомление. Оно характеризуется значительным понижением слуховой чувствительности, которая восстанавливается лишь после более или менее продолжительного отдыха. Если при адаптации чувствительность восстанавливается в течение нескольких секунд, то для восстановления чувствительности при утомлении слухового анализатора требуется время, измеряемое часами, а иногда и сутками. При частом и длительном (в течение нескольких месяцев или лет) перераздражении слухового анализатора в нем могут возникнуть необратимые патологические изменения, приводящие к стойкому нарушению слуха (шумовое поражение слухового органа).
При очень большой мощности звука, даже при кратковременном его воздействии, может возникнуть звуковая травма, сопровождающаяся иногда нарушением анатомической структуры среднего и внутреннего уха.
Маскировка звука. Если какой-либо звук воспринимается на фоне действия другого звука, то первый звук ощущается менее громким, чем в тишине: он как бы заглушается другим звуком.
Так, например, в шумном цехе, в поезде метро отмечается значительное ухудшение восприятия речи, а некоторые слабые звуки в условиях шумового фона совсем не воспринимаются.
Это явление называется маскировкой звука. Для звуков разной высоты маскировка выражена неодинаково. Высокие звуки сильно маскируются низкими и, наоборот, сами оказывают очень небольшое маскирующее действие на низкие звуки. Наиболее сильно выражено маскирующее влияние звуков, близких по высоте к маскируемому звуку. На практике приходится часто иметь дело с маскирующим действием различных шумов. Так, например, шум городской улицы оказывает заглушающее (маскирующее) действие, достигающее днем 50—60 дБ.
Бинауральный слух. Наличие двух ушей обусловливает способность определять направление источника звука. Эта способность получила название бинауралъного (двуушного) слуха, или ототопики (от греч. otos — ухо и topos — место).
Для объяснения этого свойства слухового анализатора высказано три суждения: 1) ухо, расположенное ближе к источнику звука, воспринимает звук сильнее, чем противоположное; 2) ухо, находящееся ближе к источнику звука, воспринимает его несколько раньше; 3) звуковые колебания доходят до обоих ушей в разных фазах. По-видимому, способность различать направление звука обусловлена совместным действием всех трех факторов.
Для точного определения направления источника звука необходимо, чтобы слух на оба уха был одинаковым. Слух может быть и пониженным, но при одинаковом понижении на оба уха. Если звук будет услышан, то и направление его будет определено правильно.
Следует отметить, что и при асимметричном слухе на оба уха и даже при полной глухоте на одно ухо известная способность к определению направления источника звука может быть выработана путем специальной тренировки.
Слуховой анализатор обладает способностью не только различать направление звука, но и определять местоположение его источника, т. е. оценивать расстояние, на котором находится источник звука.
Бинауральный слух дает также возможность воспринимать сложные звуковые комплексы, когда звук приходит одновременно с разных сторон, и определять при этом положение источников звука в пространстве (стереофония).
Основные этапы развития слуховой функции у ребенка
Слуховой анализатор человека начинает функционировать уже с момента его рождения. При воздействии звуков достаточной громкости у новорожденных можно наблюдать ответные реакции, протекающие по типу безусловных рефлексов и проявляющиеся в виде изменений дыхания и пульса, задержки сосательных движений и пр. В конце первого и начале второго месяцев жизни у ребенка образуются уже условные рефлексы на звуковые раздражители. Путем многократного подкрепления какого-либо звукового сигнала (например, звука колокольчика) кормлением можно выработать у такого ребенка условную реакцию в виде возникновения сосательных движений в ответ на звуковое раздражение. Очень рано (на третьем месяце) ребенок уже начинает различать звуки по их качеству (по тембру, по высоте). По новейшим исследованиям, первичное различение звуков, резко отличающихся друг от друга по характеру (например, шумов и стуков — от музыкальных тонов, а также различение тонов в пределах смежных октав), можно наблюдать даже у новорожденных. По этим же данным, у новорожденных отмечается также возможность определения направления звука.
В последующем периоде способность к дифференцированию звуков получает дальнейшее развитие и распространяется на голос и элементы речи. Ребенок начинает по-разному реагировать на различные интонации и различные слова, однако последние воспринимаются им на первых порах недостаточно расчлененно. В течение второго и третьего годов жизни, в связи с формированием у ребенка речи, происходит дальнейшее развитие его слуховой функции, характеризующееся постепенным уточнением восприятия звукового состава речи. В конце первого года ребенок обычно различает слова и фразы преимущественно по их ритмическому контуру и интонационной окраске, а к концу второго и началу третьего года он обладает уже способностью различать на слух все звуки речи. При этом развитие дифференцированного слухового восприятия звуков речи происходит в тесном взаимодействии с развитием произносительной стороны речи. Это взаимодействие носит двусторонний характер. С одной стороны, дифференцированность произношения зависит от состояния слуховой функции, а с другой стороны — умение произнести тот или иной звук речи облегчает ребенку различение его на слух. Следует, однако, отметить, что в норме развитие слуховой дифференциации предшествует уточнению произносительных навыков. Это обстоятельство находит свое отражение в том, что дети 2—3 лет, полностью различая на слух звуковую структуру слов, не могут ее воспроизвести даже отраженно. Если предложить такому ребенку повторить, например, слово карандаш, он воспроизведет его как «каландас», но стоит взрослому сказать вместо карандаш «каландас», как ребенок сразу же определит фальшь в произношении взрослого.
Можно считать, что формирование так называемого речевого слуха, т. е. способности различать на слух звуковой состав речи, заканчивается к началу третьего года жизни. Однако совершенствование других сторон слуховой функции (музыкальный слух, способность к различению всякого рода шумов, связанных с работой некоторых механизмов, и т. п.) может происходить не только у детей, но и у взрослых в связи со специальными видами деятельности.
Глава 3 ИССЛЕДОВАНИЕ СЛУХА
Основной задачей исследования слуха является определение остроты слуха, т. е. чувствительности уха к звукам разной частоты. Так как чувствительность уха определяется порогом слуха для данной частоты, то практически исследование слуха заключается главным образом в определении порогов восприятия для звуков разной частоты.
3.1. Исследование слуха речью
Самым простым и доступным методом является исследование слуха речью. Достоинства этого метода заключаются в отсутствии необходимости в специальных приборах и оборудования, а также в его соответствии основной роли слуховой функции у человека — служить средством речевого общения.
При исследовании слуха речью применяется шепотная и громкая речь. Конечно, оба эти понятия не включают точной дозировки силы и высоты звука, однако некоторые показатели, определяющие динамическую (силовую) и частотную характеристику шепотной и громкой речи, все же имеются.
Для того чтобы придать шепотной речи более или менее постоянную громкость, рекомендуют произносить слова, пользуясь воздухом, остающимся в легких после спокойного выдоха. Практически в обычных условиях исследования слух считается нормальным при восприятии шепотной речи на расстоянии 6—7 м. Восприятие шепота на расстоянии меньше 1 м характеризует весьма значительное понижение слуха. Полное отсутствие восприятия шепотной речи указывает на резкую тугоухость, затрудняющую речевое общение.
Как было выше указано, звуки речи характеризуются формантами разной высоты, т. е. могут быть более или менее «высокими» и «низкими».
Подбирая слова, состоящие из одних высоких или низких звуков, можно отчасти дифференцировать поражения звукопроводящего и звуковоспринимающего аппаратов. Для поражения звукопроводящего аппарата считается характерным ухудшение восприятия низких звуков, выпадение же или ухудшение восприятия высоких звуков указывает на поражение звуковоспринимающего аппарата.
Для исследования слуха шепотной речью рекомендуется использовать две группы слов: первая группа имеет низкую частотную характеристику и слышна при нормальном слухе в среднем на расстоянии 5 м; вторая — обладает высокой частотной характеристикой и слышна в среднем на расстоянии 20 м. К первой группе относятся слова, в состав которых входят гласные у, о, из согласных — м, н, р, в, например: ворон, двор, море, номер, Муром и. т. п.; во вторую группу входят слова, включающие из согласных шипящие и свистящие звуки, а из гласных — а, и, э: час, щи, чашка, чижик, заяц, шерсть и т. п.
При отсутствии или резком понижении восприятия шепотной речи переходят к исследованию слуха громкой речью. Вначале применяют речь средней, или так называемой разговорной, громкости, которая слышна на расстоянии примерно в 10 раз большем, чем шепотная. Для придания такой речи более или менее постоянного уровня громкости рекомендуется тот же прием, который предложен для шепотной речи, т. е. пользоваться резервным воздухом после спокойного выдоха. В тех случаях, когда и речь разговорной громкости различается плохо или совсем не различается, применяется речь усиленной громкости (крик).
Исследование слуха речью производится для каждого уха отдельно: исследуемое ухо обращено к источнику звука, противоположное ухо заглушается пальцем (желательно — смоченным водой) или влажным комком ваты. При заглушении уха пальцем не следует с силой нажимать на слуховой проход, так как это вызывает шум в ухе и может причинить боль. При исследовании слуха разговорной и громкой речью выключение второго уха производят при помощи ушной трещотки. Затыкание второго уха пальцем в этих случаях не достигает цели, так как при наличии нормального слуха или при небольшом понижении слуха на это ухо громкая речь будет различаться, несмотря даже на полную глухоту исследуемого уха.
Исследование восприятия речи надо начинать с близкого расстояния. Если исследуемый правильно повторяет все предъявляемые ему слова, то расстояние постепенно увеличивается до тех пор, пока большинство произнесенных слов окажется неразличенным. Порогом восприятия речи считается наибольшее расстояние, на котором различается 50% предъявленных слов. Если длина помещения, в котором производится исследование слуха, недостаточна, т. е. когда все слова оказываются хорошо различаемыми даже на максимальном расстоянии, то можно рекомендовать такой прием: исследующий становится спиной к исследуемому и произносит слова в противоположном направлении; это приблизительно соответствует увеличению расстояния вдвое.
При исследовании слуха речью необходимо учитывать, что восприятие речи является очень сложным процессом. Результаты исследования зависят, конечно, от остроты и объема слуха, т. е. от способности различать звуки определенной высоты и силы, соответствующей акустическим свойствам речи. Однако результаты зависят не только от остроты и объема слуха, но и от способности различать в слышимом такие элементы речи, как фонемы, слова, их соединения в предложения, что, в свою очередь, обусловлено тем, насколько исследуемый овладел звуковой речью.
В связи с этим, исследуя слух при помощи речи, нужно считаться не только с фонетическим составом, но и с доступностью применяемых слов и фраз для понимания. Без учета этого последнего фактора можно прийти к ошибочному заключению о наличии тех или иных дефектов слуха там, где на самом деле этих дефектов нет, а имеется лишь несоответствие применяемого для исследования слуха речевого материала уровню речевого развития исследуемого.
При всей своей практической значимости исследование слуха речью не может быть принято как единственный метод определения функциональной способности слухового анализатора, так как этот метод не вполне объективен как в смысле дозировки силы звука, так и в отношении оценки результатов.
3.2. Исследование слуха камертонами
Более точным методом является исследование слуха при помощи камертонов. Камертоны издают чистые тоны, причем высота тона (частота колебаний) для каждого камертона постоянна. В практике применяются обычно камертоны, настроенные на тон С (до) в разных октавах, включающие камертоны С,, С, с, cv c2, с3, с4, с5. Исследования слуха производятся обычно тремя (С128, С512, С2048 или С4096) или даже двумя (С128 и С2048) камертонами (СНОСКА: Для большей наглядности камертоны обозначаются буквой, соответствующей названию тона, издаваемого данным камертоном, и цифрой, показывающей число колебаний (С256, С1024 и т. л.) в секунду).
Камертон состоит из ножки и двух браншей (ветвей). Для приведения камертона в состояние звучания бранши ударяют о какой-либо предмет. После того как камертон начал звучать, не следует прикасаться к его браншам рукой и нельзя дотрагиваться браншами до уха, волос, одежды исследуемого, так как это прекращает или сокращает звучание камертона.
При помощи набора камертонов можно производить исследование слуха как в отношении его объема, так и в отношении остроты. При исследовании объема слухового восприятия определяется наличие или отсутствие восприятия данного тона хотя бы при максимальной силе звучания камертона. У пожилых людей, а также при заболеваниях звуковоспринимающего аппарата объем слуха уменьшается за счет выпадения восприятия высоких тонов.
Исследование остроты слуха камертонами основано на том, что камертон, будучи приведен в колебание, звучит в течение определенного времени, причем сила звучания уменьшается соответственно уменьшению амплитуды колебаний камертона и постепенно сходит на нет.
Ввиду того что продолжительность звучания камертона зависит от силы удара, при помощи которого камертон приведен в состояние звучания, эта сила должна быть всегда максимальной. Низкие камертоны ударяют браншами о свой локоть или колено, а высокие — о край деревянного стола, о какой-либо другой деревянный предмет.
При помощи камертонов можно исследовать остроту слуха как по воздушной, так и по костной проводимости. Для исследования воздушной проводимости бранши приведенного в состояние звучания камертона подносят к наружному слуховому проходу исследуемого уха (рис. 18) и определяют продолжительность звучания камертона, т. е. промежуток времени от начала звучания до момента исчезновения слышимости звука.
Рис. 18. Исследование слуха камертоном (воздушное проведение)
Костную проводимость исследуют, прижимая ножку звучащего камертона к сосцевидному отростку исследуемого уха или к темени (рис. 19) и определяя промежуток времени между началом звучания и прекращением слышимости звука. Для исследования костной проводимости применяют только низкие камертоны (обычно С128). Высокие камертоны для этой цели непригодны, так как колебания браншей высокого камертона передаются через воздух значительно лучше, чем колебания его ножки через кость, и поэтому костная проводимость маскируется в этих случаях воздушной.
Рис. 19. Исследование слуха камертоном (костное проведение)
Исследование воздушной и костной проводимостей имеет существенное диагностическое значение, так как дает возможность определять характер поражения слуха: поражена ли в данном случае только функция звукопроводящей системы или имеется поражение звуковоспринимающего аппарата. С этой целью производят три основных опыта: 1) определение длительности восприятия звука камертона при костном проведении; 2) сравнение длительности восприятия звука камертона при воздушном и костном проведениях; 3) так называемый опыт латерализации (от лат. laterum — сторона, бок).
1. Приведя камертон в состояние звучания, приставляют его ножку к темени и определяют длительность восприятия его звучания. Укорочение костной проводимости по сравнению с нормой указывает на поражение звуковоспринимающего аппарата. При нарушении звукопроводящей функции наблюдается удлинение костной проводимости.
2. Сравнивают длительность звучания камертона при восприятии его через наружный слуховой проход (воздушная проводимость) и через сосцевидный отросток (костная проводимость). При нормальном слухе, а также при поражении звуковоспринимающего аппарата звук через воздух воспринимается дольше, чем через кость, а при нарушении звукопроводящего аппарата костная проводимость оказывается одинаковой с воздушной и даже превышает ее.
3. Ножку звучащего камертона ставят на середину темени. Если у исследуемого имеется одностороннее поражение слуха или двустороннее поражение, но с преимущественным нарушением слуха на одно ухо, то при этом опыте отмечается так называемая латерализация звука. Она заключается в том, что в зависимости от характера поражения звук будет передаваться в ту или другую сторону. При поражении звуковоспринимающего аппарата звук будет восприниматься здоровым (или лучше слышащим) ухом, а при нарушении звукопроводящего аппарата звук будет ощущаться в больном (или хуже слышащем) ухе.
При длительном непрерывном звучании камертона наступают явления адаптации слухового анализатора, т. е. понижение его чувствительности, что ведет к укорочению времени восприятия звучания камертона. Для того чтобы исключить адаптацию, необходимо при исследовании как воздушной, так и костной проводимости время от времени (каждые 2—3 секунды) отводить на 1—2 секунды камертон от исследуемого уха или от темени и затем подводить его обратно.
Путем сравнения времени, в течение которого звучание камертона воспринимается исследуемым ухом, с продолжительностью звучания тогоже камертона для нормально слышащего уха и определяется острота слуха к звуку, издаваемому данным камертоном. Продолжительность звучания при нормальном слухе, или, как говорят, норма звучания, должна быть определена для каждого камертона заранее, и притом отдельно для воздушной и для костной проводимости. Цифры, характеризующие норму звучания каждого камертона, должны быть приложены к каждому набору. Они представляют собой так называемый паспорт камертона.
Таблица 3. Примерная таблица результатов исследования слуха камертонами
Правое ухо
Камертоны
Левое ухо
20 с
С128(40с)
25 с
20 с
С256(30с)
20 с
15 с
С512(70с)
20 с
5 с
С1024(50с)
10 с
0 с
С2048(30с)
5 с
0 с
С4096(20с)
Костное проведение
0 с
3 с
С129(25с)
4 с
Цифры, стоящие в скобках около названий камертонов в среднем столбце таблицы, указывают на продолжительность звучания камертонов в норме (паспортные данные камертонов). В правом и левом столбцах проставляют длительность (в секундах) звучания камертонов, полученную при исследовании данного испытуемого. Сравнивая длительность восприятия звучания камертонов испытуемым с длительностью их звучания для нормального слуха, можно получить представление о степени сохранности слуха на те или иные частоты.
Существенный недостаток камертонов заключается в том, что издаваемые ими звуки не обладают достаточной интенсивностью для измерения порогов при очень больших потерях слуха. Низкие камертоны дают уровень громкости над порогом всего 25—30 дБ, а средние и высокие — 80—90 дБ. Поэтому при исследовании камертонами лиц с большой потерей слуха могут быть определены не истинные, а ложные дефекты слуха, т. е. найденные пробелы слуха могут не соответствовать действительности.
3.3. Исследование слуха аудиометром
Более совершенным методом является исследование слуха при помощи современного аппарата — аудиометра (рис. 20).
Рис. 20. Исследование слуха с помощью аудиометра
Аудиометр представляет собой генератор переменных электрических напряжений, которые при помощи телефона превращаются в звуковые колебания. Для исследования слуховой чувствительности при воздушной и костной проводимостях применяют два разных телефона, которые соответственно называют «воздушным» и «костным». Интенсивность звуковых колебаний может изменяться в очень больших пределах: от самой незначительной, лежащей ниже порога слухового восприятия, до 120—125 дБ (для звуков средней частоты). Высота издаваемых аудиометром звуков также может охватывать большой диапазон — от 50 до 12 000—15 000 Гц.
Измерение слуха при помощи аудиометра крайне просто. Изменяя частоту (высоту) звука путем нажатия соответствующих кнопок, а интенсивность звука — путем вращения специальной ручки, устанавливают минимальную интенсивность, при которой звук данной высоты становится едва слышимым (пороговую интенсивность).
Изменение высоты звука достигается в некоторых аудиометрах путем плавного вращения специального диска, что дает возможность получения любой частоты в пределах объема частот данного типа аудиометра. Большинство аудиометров излучают ограниченное количество (7—8) определенных частот, камертональных (64,128,256, 512 Гц и т. д.) либо десятичных (100, 250, 500, 1000, 2000 Гц и т. д.).
Шкала аудиометра отградуирована в децибелах обычно по отношению к нормальному слуху. Таким образом, определив у обследуемого пороговую интенсивность по этой шкале, мы тем самым определяем у него потерю слуха в децибелах для звука данной частоты по отношению к нормальному слуху.
О наличии слышимости испытуемый сигнализирует поднятием руки, которую он должен держать поднятой в течение всего времени, пока он слышит звук. Сигналом исчезновения слышимости служит опускание руки.
В большинстве аудиометров для такой сигнализации служит специальная кнопка, при нажатии которой зажигается сигнальная лампочка на панели аудиометра. Испытуемый держит кнопку нажатой все время, пока слышит звук — следовательно, все это время горит сигнальная лампочка. При исчезновении слышимости звука испытуемый отпускает кнопку — лампочка гаснет.
При исследовании слуха аудиометром следует помещать испытуемого так, чтобы он не видел передней панели аудиометра и не мог следить за действиями исследующего, переключающего ручки и кнопки аудиометра.
Результат исследования слуха аудиометром представляется обычно в виде аудиограммы (рис. 21). На специальную аудиометрическую сетку, на которой по горизонтали откладываются звуковые частоты (64, 128, 256 и т. д.), а по вертикали — уровни громкости соответствующих звуков на пороге слышимости (или, что то же самое, потери слуха) в децибелах, наносятся в виде точек показания аудиометра для каждого уха отдельно. Кривая, соединяющая эти точки, и называется аудиограммой. Сравнивая положение этой кривой с линией, соответствующей нормальному слуху (обычно эта линия представлена в виде прямой, проходящей через нулевой уровень), можно получить наглядное представление о состоянии слуховой функции.
Рис. 21. Образец аудиограммы
На один и тот же бланк заносят результаты исследования обоих ушей. Чтобы различить аудиограммы для каждого уха, рекомендуется наносить на аудиометрическую сетку результаты исследования правого и левого ушей разными условными знаками. Например, для правого уха — кружочками, а для левого — крестиками (как это изображено на рис. 21), или вычерчивать кривые карандашами разного цвета (например, для правого уха — красным карандашом, для левого — синим). Кривые, изображающие результат исследования костной проводимости, наносятся пунктиром. Все условные обозначения оговариваются на полях аудиометрического бланка.
Аудиограмма не только дает представление о степени нарушения слуховой функции, но и позволяет до известной степени определить характер этого нарушения. Приводим для примера две типичные аудиограммы. На рис. 22 представлена аудиограмма, характерная для нарушения звукопроведения, о чем свидетельствуют сравнительно небольшая степень потери слуха, восходящий тип кривой воздушной проводимости (т. е. лучшее восприятие высоких тонов по сравнению с низкими) и нормальная костная проводимость. На рис. 23 изображена аудиограмма, типичная для поражения звуковоспринимающего аппарата: резкая степень нарушения слуха, нисходящая аудиометрическая кривая, значительное понижение костной проводимости, обрыв кривой, т. е. отсутствие восприятия высоких тонов (4000-8000 Гц).
125 250 500 1000 2000 4000 8000 Гц
Рис. 22. Аудиограмма при нарушении звукопроведения
Рис. 23. Аудиограмма при нарушении звуковосприятия (условные обозначения те же, что и на рис. 22)
В последнее время в практике исследования слуха широко применяют так называемую речевую аудиометрию. В то время как при обычной, или тональной, аудиометрии исследуется слуховая чувствительность по отношению к чистым тонам, при речевой аудиометрии определяется порог различения речи. На аудиометр в этом случае подается либо натуральная речь (через микрофон), либо речь, предварительно записанная на пленку при помощи магнитофона. Порог различения, или минимальная интенсивность речи, при которой исследуемый различает большинство предъявляемых ему слов, определяется так же, как и при тональной аудиометрии, и измеряется в децибелах (рис. 24).
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120дБ
Рис. 24. Речевые аудиограммы.
Кривые разборчивости речи: I — в норме; II — при нарушении звукопроведения;
III — при нарушении звуковосприятия
По сравнению с другими методами исследование при помощи аудиометра представляет ряд преимуществ. К числу таких преимуществ относятся следующие.
1. Значительно большая точность измерения. О неточности результатов измерения остроты слуха голосом и речью уже говорилось, что же касается исследования камертонами, то и этот способ не может претендовать на точность, так как длительность звучания камертона зависит от ряда причин, в частности от начальной амплитуды, т. е. от силы удара.
2. Значительно большие возможности в отношении диапазона звуковых частот. Самый высокий камертон обладает частотой колебаний, равной 4096 Гц, аудиометр может давать, как было указано, до 12 000—15 000 Гц; кроме того, аудиометр с плавным изменением частот может издавать звуки, не только соответствующие по высоте камертонам, но и любые промежуточные частоты.
3. Значительно большие возможности в отношении громкости издаваемых звуков. Камертоны и голос человека обладают максимальной громкостью, оцениваемой в 90 дБ, при помощи же аудиометра можно получать громкость до 125 дБ, что дает возможность определять в ряде случаев пороги неприятного ощущения.
4. Значительно большие удобства исследования, особенно в отношении количества затрачиваемого на исследование времени.
5. Возможность оценки остроты слуха в общепринятых и легко сравниваемых единицах (децибелах).
6. Возможность исследовать костную проводимость для высоких звуков, что исключено при исследовании слуха камертонами.
Как и другие методы, основанные на показаниях испытуемого, исследование при помощи аудиометра не свободно от некоторых неточностей, связанных с субъективностью этих показаний. Однако путем повторных аудиометрических исследований удается обычно установить значительное постоянство результатов исследования и придать, таким образом, этим результатам достаточную убедительность.
3.4. Исследование слуха у детей
Исследованию слуха у детей должно быть предпослано собирание кратких анамнестических сведений: течение раннего физического развития ребенка, речевое развитие, время и причины потери слуха, характер потери речи (одновременно с глухотой или через некоторое время, сразу или постепенно), условия воспитания ребенка.
В различные периоды жизни ребенка возникновение тугоухости и глухоты бывает связано с определенными типичными причинами, позволяющими выделить группы риска. Например: причины, влияющие на слуховую функцию плода в период беременности (врожденная тугоухость и глухота), — это токсикоз, угроза выкидыша и преждевременных родов, резус-конфликт матери и плода, нефропатия, опухоли матки, заболевания матери во время беременности, прежде всего такие как краснуха, грипп, лечение ототоксическими препаратами. Часто глухота наступает при патологических родах — преждевременных, стремительных, затяжных с наложением щипцов, при кесаревом сечении, частичной отслойке плаценты и т. д. Для глухоты, наступающей в раннем неонатальном периоде, характерны гипербилирубинемия, связанная с гемолитической болезнью новорожденных, недоношенность, врожденные пороки развития и т. д.
В грудном и раннем детском возрасте факторами риска являются перенесенный сепсис, лихорадочное состояние после родов, вирусные инфекции (краснуха, ветряная оспа, корь, паротит, грипп), менинго-энцефалит, осложнения после прививок, воспалительные болезни уха, черепно-мозговые травмы, лечение ототоксическими препаратами и т.д. Влияет на врожденную глухоту и наследственность.
Большое значение для первоначального суждения о состоянии слуха у ребенка с подозрением на наследственную тугоухость имеет материнский анамнез:
· при опросе родителей ребенка в возрасте до 4 месяцев выясняется: пробуждают ли спящего неожиданные громкие звуки, вздрагивает ли он или плачет; для этого же возраста характерным является так называемый рефлекс Моро. Он проявляется разведением и сведением рук (рефлекс обхватывания) и вытягиванием ног при сильном звуковом раздражении;
для ориентировочного выявления нарушений слуха используется врожденный сосательный рефлекс, который происходит в определенном ритме (так же, как и глотание). Изменение этого ритма при звуковом воздействии обычно улавливается матерью и свидетельствует о наличии слуха. Конечно, все эти ориентировочные рефлексы скорее определяются родителями. Однако эти рефлексы характеризуются быстрым угасанием, а это означает, что при частом повторении рефлекс может перестать воспроизводиться. В возрасте от 4 до 7 месяцев ребенок обычно делает попытки поворачиваться к источнику звука, т. е. уже определяет его локализацию. В 7 месяцев он дифференцирует определенные звуки, реагирует даже, если не видит источника. К 12 месяцам у ребенка начинаются попытки речевых ответов («гуление»).
Для исследования слуха детей в возрасте от 4—5 лет используются те же методы, что и для взрослых. Начиная с 4—5-летнего возраста ребенок хорошо понимает, что от него хотят, и дает обычно достоверные ответы. Однако и в этом случае необходимо учитывать некоторые особенности детского возраста. Так, хотя исследование слуха шепотной и разговорной речью является весьма простым, надо соблюдать точные правила его проведения, чтобы получить правильное суждение о состоянии слуховой функции ребенка. Знание именно этого метода особенно важно, так как оно может быть проведено врачом самостоятельно, а выявление какой-либо потери слуха является основанием для направления к специалисту. Кроме того, следует учитывать и ряд особенностей психологического характера, имеющих место при исследовании данной методикой именно в детском возрасте.
Прежде всего очень важно, чтобы между врачом и ребенком возникло доверие, так как иначе малыш просто не станет отвечать на вопросы. Лучше придать диалогу характер игры с вовлечением в нее кого-либо из родителей. В начале можно, обращаясь к ребенку, в какой-то степени заинтересовать его, например, таким вопросом: «Интересно, услышишь ли ты то, что я сейчас скажу очень тихим голосом?» Обычно дети искренне радуются, если могут повторить слово, и охотно вовлекаются в процесс исследования. И, наоборот, огорчаются или замыкаются в себе, если не слышат слова с первого раза.
У детей нужно начинать исследование с близкого расстояния, лишь потом его увеличивая. Второе ухо обычно заглушают для исключения переслушивания. У взрослых дело обстоит просто: применяется специальная трещетка. У детей ее использование обычно вызывает испуг, поэтому заглушение вызывается легким надавливанием на козелок с его поглаживанием, что лучше делать родителям.
Исследование слуха должно проводиться в условиях полной тишины, в изолированном от посторонних шумов помещении. Чтобы исключить возможность вибрационного восприятия звуков, под ноги исследуемому ребенку надо постелить мягкий коврик, а также проследить, чтобы перед глазами ребенка не оказалось зеркала или какой-либо другой отражающей поверхности, что позволило бы ему наблюдать за действиями исследующего слух.
Чтобы исключить или хотя бы уменьшить реакцию ребенка и для более быстрого установления контакта с ним, исследование слуха рекомендуется проводить в присутствии родителей или педагога. При резко негативном отношении ребенка к исследованию может оказаться полезным проведение в его присутствии исследования слуха у других детей, после чего негативизм обычно снимается.
Перед исследованием нужно объяснить ребенку, как он должен реагировать на слышимый звук (обернуться, указать на источник звука, воспроизвести услышанный звук или слово, поднять руку, нажать сигнальную кнопку аудиометра и т.д.).
Для исключения тактильного ощущения от воздушной струи и возможности считывания с губ при исследовании слуха голосом и речью нужно пользоваться экраном, закрывающим лицо исследующего. Таким экраном может служить кусок картона или лист бумаги.
Исследование слуха у детей сопряжено с большими трудностями. Они обусловлены тем, что малыши не могут сосредоточиться на одной деятельности и легко отвлекаются. Поэтому исследование слуха у маленьких детей нужно проводить в занимательной форме, например в форме игры.
При исследовании слуха у детей преддошкольного и младшего дошкольного возраста (2—4 лет) можно уже использовать речь, а также различные звучащие игрушки.
Исследование слухового восприятия голоса соединяется с определением способности у детей различать гласные, которые вначале берутся в определенной последовательности, с учетом степени их слышимости, например а, о, э, и, у, ы, а затем, во избежание угадывания, предлагаются в произвольном порядке. С этой же целью можно применять дифтонги ау, уа и т. п. Исследуется также различение согласных в словах, отличающихся друг от друга одним согласным звуком, либо в слогах.
При исследовании слухового восприятия таких элементов речи, как слова и фразы, используется материал, отвечающий уровню речевого развития детей. Наиболее элементарным материалом являются такие, например, слова и фразы, как имя ребенка, например: Ваня, мама, папа, дедушка, бабушка, барабан, собака, кошка, дома, Вова упал и т. п.
При исследовании слуха на голос и элементы речи применяется разговорный, а затем громкий голос. Для лучшей сравнимости результатов повторных исследований желательно, чтобы эти исследования проводились одним и тем же лицом.
При исследовании голосом и речью применяются такие расстояния: у самой ушной раковины (условно обозначается у/р) 0,5; 1; 2 и более метров.
Различение элементов речи лучше всего проводить с помощью картинок: при произнесении исследующим того или иного слова ребенок должен показать соответствующую картинку. При исследовании слуха на речь у детей, еще только начинающих говорить, можно использовать звукоподражания: «ам-ам» или «ав-ав» (собака), «мяу» (кошка), «му» (корова), «тпру» (лошадь), «ту-ту» или «би-би» (автомобиль) и т. д.
Для исследования различения шепотной речи у детей старшего дошкольного и младшего школьного возраста может быть применена следующая примерная таблица слов (табл. 4).
Таблица 4 Таблицы слов для исследования шепотной речи у детей
Слова с низкой частотной характеристикой
Слова с высокой частотной характеристикой
Вова
Саша
Дом
Часы
Окно
Шишка
Ухо
Чай
Море
Спичка
Рыба
Чижик
Волк
Шашка
Дым
Час
Город
Зайчик
Ум
Сеть
Ворон
Чашка
Мыло
Птичка
Урок
Кисть
Гром
Щи
Бык
Чайка
Для исследования фонематического слуха, т. е. способности отличать друг от друга отдельные сходные между собой в акустическом отношении речевые звуки (фонемы), необходимо, где это возможно, использовать специально подобранные, доступные по смыслу пары слов, которые отличались бы друг от друга фонетически лишь звуками, дифференциация которых исследуется. В качестве подобных пар могут быть использованы, например, такие, как жар — шар, чашка — шашка, точка — дочка, почка — бочка, коза — коса и т. д.
Такого рода пары слов могут быть с успехом применены и для исследования способности дифференциации гласных фонем. Вот некоторые примеры: палка — полка, дом — дым, стол — стул, мишка — мышка, мышка — мушка и т. д.
При невозможности подобрать соответствующие пары слов исследование различения согласных звуков можно проводить на материале слогов типа ама, ана, аля, авя и пр.
Результаты исследования восприятия голоса и элементов речи лучше всего заносить в специальную таблицу (табл. 5).
Таблица 5 Примерная таблица результатов исследования слуха на голос и элементы речи
Интенсивность голоса
Задание
Различение слов и фраз
Расстояние
Шепот
Разговорный голос
Громкий голос
Правое ухо
Левое ухо
Не различает
Не различает
Реакция на голос
0,5 м
У/р
Различение гласных
У/р (a, у)
Не различает
Различение согласных
У/р (р, ш)
Не различает
Различение слов и фраз
Не различает
Не различает
Реакция на голос
1м
0,5 м
Различение гласных
У/р (а, у, о, и)
У/р (а, у)
Различение слов и фраз
У/р (папа,
Не различает
Вова, бабушка)
Проведение камертонального и аудиометрического исследований у детей до 4—5 лет практически неосуществимо и удается лишь как редкое исключение. У старших дошкольников во многих случаях удается провести исследование слуха камертонами или аудиометром, однако такое исследование требует некоторых подготовительных приемов.
Перед исследованием нужно объяснить ребенку, что от него требуется. Вначале производят ориентировочное исследование, т. е. выясняют, понял ли ребенок задание. Для этого подносят к исследуемому уху камертон, звучащий с максимальной громкостью, или громко звучащий телефонный наушник аудиометра и, получив сигнал (словесный или поднятием руки) о наличии звука, тотчас же незаметно для испытуемого заглушают камертон прикосновением пальца к его браншам или выключают звук аудиометра. Если испытуемый сигнализирует при этом о прекращении слышимости, значит, он правильно понял задание и правильно реагирует на наличие звукового раздражителя и его отсутствие.
Иногда приходится потратить много времени, чтобы ребенок начал реагировать на звучание камертона или аудиометра, а в ряде случаев такая реакция вырабатывается только при повторных исследованиях.
Особые трудности возникают при исследовании слухового восприятия у детей, не владеющих речью и не обнаруживающих явных остатков слуха. Применение аудиометра и камертонов часто не приводит к цели, так как дети могут не понять поставленной перед ними задачи. Поэтому первичное исследование таких детей лучше проводить с помощью звучащих игрушек и голоса. Поведение ребенка, манипулирующего звучащими игрушками, а также отсутствие или наличие реакции на внезапно издаваемый игрушкой звук помогают определить, имеется ли у ребенка слух.
В качестве звучащих предметов могут быть использованы музыкальные инструменты: барабан, бубен, треугольник, гармошка, металлофон, дудка, свисток, звонок, а также изображающие животных звучащие игрушки, издающие звуки разной тональности. Вначале ребенку дают возможность познакомиться с этими предметами и их звучанием, подержать в руках, а потом приводят в звучание одну из игрушек аналогичного комплекта так, чтобы ребенок этого не видел, и просят его показать, какой предмет звучал.
При использовании звучащих игрушек можно рекомендовать такой прием. Ребенку дают две аналогичные игрушки: две дудки, две гармошки, два петуха, две коровы и т. д. Одна из этих игрушек звучит, другая — испорчена. В большинстве случаев удается заметить отчетливую разницу в поведении глухого ребенка и ребенка, имеющего более или менее значительные остатки слуха. Слышащий ребенок обычно легко обнаруживает, что одна из игрушек не звучит, и начинает манипулировать только звучащей. Глухой либо уделяет одинаковое внимание обеим игрушкам, либо обе оставляет без внимания.
Если ребенок не обнаруживает реакции даже на очень громкие звуки (окрик или громко звучащие игрушки) и в то же время четко реагирует на вибрационные раздражители, например оборачивается при постукивании ногой по полу или на стук двери, то можно со значительной долей вероятности вывести заключение о наличии глухоты.
Отсутствие реакции на такие раздражители, как стук двери, удар по столу, топанье ногой по полу, может свидетельствовать не только о глухоте, но и о нарушении других видов чувствительности либо о резком снижении общей реактивности. В этих случаях ребенок должен быть обследован психоневрологом.
При исследовании слуха у детей часто применяют хлопанье в ладоши за спиной ребенка. Этот прием недостаточно надежен, поскольку ответная реакция в виде поворота головы может возникнуть и у глухого ребенка в результате воздействия на кожные покровы толчков воздуха.
Вообще же следует подчеркнуть, что однократное первичное исследование слуха у детей редко дает вполне надежные результаты. Очень часто требуются повторные исследования, а иногда окончательное заключение о степени нарушения слуха у ребенка может быть дано лишь после длительного (полугодового) наблюдения в процессе воспитания и обучения в специальном учреждении для детей с нарушениями слуха.
При исследовании восприятия глухими и слабослышащими детьми элементов речи соответствующий речевой материал (фонемы и слова) предлагается вначале для различения одновременно на слух, по чтению с губ и с использованием тактильно-вибрационного восприятия. Исследующий громко произносит фонему или слово, а ребенок слушает, смотрит на лицо исследующего и держит одну руку на груди исследующего, другую — на своей груди. Лишь после того как ребенок начнет уверенно дифференцировать элементы речи при таком комплексном восприятии, можно перейти к исследованию восприятия их только на слух.
Исследование слуха при помощи речи у детей с нарушениями слуха и речи не может, как правило, выявить истинное состояние слуховой чувствительности. У этой категории детей различение на слух элементов речи, находясь в прямой зависимости от степени нарушения слуха, стоит в то же время в связи с речевым развитием. Ребенок с пониженным слухом, владеющий словесной речью, дифференцирует в предъявляемых ему элементах речи все или почти все акустические различия, доступные его слуху, так как эти различия имеют для него сигнальное (смыслоразличительное) значение. Другое дело — ребенок, не владеющий речью или владеющий ею лишь в зачаточной форме. Даже в тех случаях, когда тот или иной элемент речи является по своей акустической характеристике доступным его слуховому восприятию, он может таким ребенком не распознаться в силу отсутствия или недостаточного укрепления его сигнального значения. Таким образом, исследование слуха при помощи речи у детей с нарушением речевого развития дает лишь общее представление о том, как ребенок реализует в данный момент свои слуховые возможности для различения тех или иных элементов речи.
Для точного определения слуховой чувствительности и объема слухового восприятия служит аудиометрия. Однако применение обычной аудометрии у детей с нарушением слуха и речи встречает значительные трудности, которые обусловлены двумя основными причинами: во-первых, такие дети не всегда понимают речевую инструкцию, в которой разъясняется предъявляемая ребенку задача и способы его реагирования на звуковые сигналы, а во-вторых, у таких детей обычно отсутствуют навыки прислушивания к звукам малой интенсивности. В этих случаях ребенок реагирует на звук не при минимальной (пороговой) его силе, а при некотором, иногда довольно значительном превышении пороговой интенсивности.
Таким образом, исследование слуховой функции детей даже в возрасте 4—5 лет представляет значительные трудности по сравнению с исследованием взрослых, хотя они основаны так же на ответах обследуемого. Все эти методы с использованием речи, камертонов или аудиометров называются психофизическими.
Однако, к сожалению, эти психофизические методы могут быть использованы у детей не ранее 4—5 лет жизни, ибо до этого возраста ребенок, как правило, не в состоянии дать правильный ответ. Между тем именно в этом и даже более раннем возрасте существует настоятельная необходимость выявления тугоухости, поскольку она самым тесным образом связана с развитием речевой функции и интеллекта ребенка. Кроме того, 80% нарушений слуха возникает у детей на 1—2-м году жизни. Основная проблема здесь в том, что запоздалая диагностика тугоухости приводит к несвоевременному началу лечения, а следовательно, к поздней реабилитации, задержке формирования речи у ребенка. Современная концепция проведения сурдопедагогической работы и слухопротезирования основана также на более раннем начале обучения.
Оптимальным для слухопротезирования считается возраст 1— 1,5 года ребенка. Если это время упускается, что, к сожалению, происходит у каждого третьего пациента, научить речи его уже гораздо труднее — значит, у ребенка больше шансов стать глухонемым.
Во всей этой многогранной проблеме один из самых важных вопросов — ранняя диагностика тугоухости, которая находится в сфере деятельности врача-педиатра и отоларинголога. До последнего времени эта задача оставалась почти неразрешимой. Как уже отмечалось, основная сложность заключалась в необходимости проведения объективного исследования, основанного не на ответах ребенка, а каких-то иных критериях, не зависящих от его сознания.
При исследовании слуха у детей грудного и раннего возраста методы основаны на регистрации какого-то ответа (двигательной реакции, изменении электрического потенциала и т. д.) на звуковое раздражение, не зависящего от сознания ребенка.
Применяемые в настоящее время методы исследования слуха можно разделить на три большие группы: 1) метод безусловных реакций; 2) метод условно-рефлекторных связей; 3) объективные электрофизиологические методы.
Методы безусловных рефлексов. Эта группа методов довольно проста, но весьма неточна. Определение слуха здесь основано на возникновении безусловных рефлексов в ответ на звуковое раздражение. По этим, самым разнообразным реакциям (учащению сердцебиения, частоты пульса, дыхательных движений, двигательным и вегетативным ответам) косвенно можно судить, слышит ребенок или нет. Целый ряд последних научных исследований показывает, что уже даже плод в утробе матери примерно с 20-й недели реагирует на звуки, изменяя ритм сердечных сокращений. Весьма интересны данные, предполагающие, что эмбрион слышит частоты речевой зоны. На этом основании делается вывод о возможной реакции плода на речь матери и начале развития психоэмоционального состояния еще не родившегося ребенка. Основным контингентом применения метода безусловных реакций являются новорожденные и дети грудного возраста. Слышащий ребенок должен реагировать на звук сразу же после рождения, уже в первые минуты жизни. В этих исследованиях применяют различные источники звука: звучащие, предварительно калиброванные шумометром игрушки, трещотки, музыкальные инструменты, а также простые приборы, например звуко-реактометры, иногда узкои широкополостной шум. Интенсивность звука при этом различна.
Общий принцип заключается в том, что, чем старше ребенок, тем меньшая интенсивность звука необходима для выявления его реакции. Так, в 3 месяца она вызывается интенсивностью 75 дБ, в 6 месяцев — 60 дБ, в 9 месяцев для проявления реакции у слышащего ребенка уже достаточно 40—45 дБ.
Очень важны как правильное проведение, так и трактовка результатов методики: исследование нужно проводить за 1 —2 часа до кормления, поскольку позднее реакция на звуки понижается. Двигательная ответная реакция может быть ложной, т. е. не на звуки, а просто на приближение взрослого или движения его рук, поэтому в обращении с ребенком следует делать паузы. Для исключения ложноположительных реакций достоверным можно считать двух-трехкратный одинаковый ответ. От многих ошибок при определении безусловной реакции избавляет использование специально оборудованной для исследования слуха «детской кроватки». Наиболее распространенными и изученными видами безусловных рефлексов являются: мигание в ответ на звуки; расширение зрачка; двигательные ориентировочные рефлексы; нарушение ритма торможения сосательного рефлекса.
Некоторые ответные реакции возможно объективно зарегистрировать, например изменение просвета сосудов (плетизмография), ритмы сердца (ЭКГ) и т. д.
К положительным сторонам этой группы методов относятся простота, доступность в любых условиях, что позволяет широко использовать их во врачебной практике неонатолога и педиатра.
Недостатки методов безусловных рефлексов заключаются в том, что необходимы довольно высокая интенсивность звука и точное соблюдение правил исследования для исключения ложноположительных ответов, главным образом при односторонней тугоухости. Кроме того, можно выяснить, слышит ли ребенок, без характеристики степени тугоухости и ее признаков, хотя и это является исключительно важным. С помощью этой методики безусловных рефлексов можно попытаться определить и способность к локализации источника звука, которая в норме развивается у детей уже с 3—4 месяцев после рождения.
Таким образом, можно отметить, что группа методов безусловных рефлексов широко применяется в практической работе с целью скрининговой диагностики, особенно в группах риска. При возможности всем новорожденным и грудным детям еще в родильном доме надо проводить подобные исследования и консультации, но обязательными они являются в так называемых группах риска по тугоухости и глухоте.
Методы, основанные на использовании условно-рефлекторных реакций. Для этих исследований предварительно необходимо выработать ориентировочную реакцию не только на звук, но и на другой раздражитель, подкрепляющий звуковой. Так, если сочетать кормление с сильным звуком (например, звонком), то через 10—12 суток сосательный рефлекс у ребенка будет возникать уже только в ответ на звук.
Существуют многочисленные методики, основанные на такой закономерности. Меняется лишь характер подкрепления рефлекса. Иногда в качестве него используются болевые раздражители, например звук сочетается с уколом или направлением сильной воздушной струи в лицо. Такие подкрепляющие звук раздражители вызывают оборонительную реакцию (довольно устойчивую) и используются главным образом для выявления аггравации у взрослых, но не могут быть применимы к детям из гуманных соображений.
В исследованиях детей используют такие модификации условно-рефлекторной методики, которые основаны не на оборонительной реакции, а наоборот, на положительных эмоциях и естественном интересе ребенка. Иногда в качестве такого подкрепления дают пищу (конфеты, орехи), однако это не безвредно, в особенности при многократном повторении, когда нужно выработать рефлексы на разные частоты. Поэтому такой вариант более применим для дрессировки животных в цирке.
Сейчас часто применяют в клиниках игровую аудиометрию (рис. 25) при которой в качестве подкрепления используют естественную любознательность ребенка. В этих случаях звуковое раздражение сочетается с показом картинок, слайдов, видеофильмов, движущихся игрушек (например, железной дороги) и т. д. Схема методики следующая: ребенка помещают в звукозаглушенную и изолированную камеру. На исследуемое ухо надевают наушник, соединенный с каким-либо источником звука (аудиометром). Врач и записывающая аппаратура находятся вне камеры. В начале исследования в ухо подаются звуки высокой интенсивности, которые ребенок заведомо должен услышать. Руку ребенка кладут на кнопку, которую при подаче звукового сигнала нажимает мама или помощник. Через несколько упражнений ребенок обычно усваивает, что сочетание звука с нажатием на кнопку приводит либо к смене картинок, либо к продолжению демонстрации видеофильма, иначе говоря — к продолжению игры. Поэтому он уже нажимает кнопку самостоятельно при появлении звука. Постепенно интенсивность подаваемых звуков снижается.
Таким образом, условно-рефлекторные реакции дают возможность выявить: 1) одностороннюю тугоухость; 2) определить пороги восприятия; 3) дать частотную характеристику расстройств слуховой функции.
Исследование слуха этими методами требует определенного уровня интеллекта и понимания со стороны ребенка. Многое зависит и от умения наладить контакт с родителями, квалификации и умелого подхода к ребенку со стороны врача. Однако все усилия оправданы тем, что уже с трехлетнего возраста во многих случаях удается провести исследование слуха и получить полноценную характеристику состояния слуховой функции ребенка.
Объективные электрофизиологические методы. Измерение акустического импеданса, т. е. сопротивления, которое оказывает звукопроводящий аппарат волне.
В нормальных условиях это сопротивление минимально: на частотах 800—1000 Гц практически вся звуковая энергия достигает без сопротивления внутреннего уха, а акустический импеданс равен нулю.
При патологии, связанной с ухудшением функций барабанной перепонки, слуховых косточек, окон лабиринта, часть звуковой энергии отражается. Она-то и является критерием изменения величины акустического импеданса.
Данное исследование заключается в следующем. В наружный слуховой проход герметично вводится датчик импедансметра; в замкнутую полость подается звук постоянной частоты и интенсивности, называемый «зондирующим». Данные, полученные при акустической импедансметрии, регистрируются в виде различных кривых на тимпанограммах (рис. 25).
Изучают три теста:
· тимпанометрию (дает представление о подвижности барабанной перепонки и давлении в полостях среднего уха);
· статический комплианс (дает возможность дифференцировать тугоподвижность цепи слуховых косточек);
· порог акустического рефлекса (основан на сокращении мышц среднего уха, позволяет дифференцировать поражение звукопроводящего и звуковоспринимающего аппарата).
Особенности, которые следует учитывать при проведении акустической импедансметрии в детском возрасте. У детей первого месяца жизни исследование не представляет больших затруднений, так как может проводиться во время достаточно глубокого сна, наступающего после очередного кормления. Главная особенность в этом возрасте связана с частым отсутствием акустического рефлекса.
Тимпанометрические кривые регистрируются достаточно четко, хотя и наблюдается большой разброс амплитуды тимпанограммы, которая иногда имеет двухпиковую конфигурацию. Акустический рефлекс можно определять примерно начиная с 1,5—3 месяцев. Однако следует учитывать, что даже в состоянии глубокого сна у ребенка происходят частые глотательные движения, поэтому запись может искажаться артефактами. Для достаточной достоверности исследования должны быть многократными.
Следует учитывать также возможность ошибок при акустической импедансметрии из-за податливости стенок наружного слухового прохода и изменения размеров слуховой трубы во время крика или плача. Конечно, можно применять в этих случаях наркоз, однако это приводит к повышению порогов акустического рефлекса. Можно считать, что и тимпанограммы становятся достоверными начиная с возраста в 7 месяцев и дают надежное представление о функции слуховой трубы.
Метод объективного определения слуховых вызванных потенциалов с помощью компьютерной аудиометрии (рис. 26). Уже в начале века с открытием электроэнцефалографии было понятно, что в ответ на звуковое раздражение (стимуляцию) в различных отделах звукового анализатора (улитке, спиральном ганглии, ядрах ствола и коре мозга) возникают электрические ответы (вызванные слуховые потенциалы). Однако зарегистрировать их не удавалось в связи с очень малой амплитудой ответной волны, которая была меньше, чем амплитуда постоянной электрической активности мозга (а-, у-волн). Лишь с внедрением в медицинскую практику электронно-вычислительной техники стало возможным накапливать в памяти машины отдельные незначительные по величине ответы на серию звуковых стимулов, а затем суммировать их — суммационный потенциал
Рис. 26. Исследование слуха с помощью объективной компьютерной аудиометрии по слуховым вызванным потенциалам
Подобный принцип и используется при проведении объективной компьютерной аудиометрии. Многократные звуковые стимулы в виде щелчков подаются в ухо, машина запоминает и суммирует ответы (если, конечно, ребенок слышит), а затем представляет общий результат в виде некоторой кривой.
Объективная компьютерная аудиометрия позволяет провести исследование слуха в любом возрасте ребенка, даже у плода, начиная с его 20-й недели.
Для того чтобы получить представление о месте поражения звукового анализатора, от которого зависит снижение слуха (топическая диагностика), применяют следующие методы.
Электрокохлеография используется для измерения электрической активности улитки и спирального узла. Для этого электрод, с помощью которого отводятся электрические ответы, устанавливают в области стенки наружного слухового прохода или на барабанную перепонку. Эта процедура довольно простая и безопасная, однако отводимые потенциалы очень слабые, так как улитка находится от электрода довольно далеко. Поэтому в необходимых случаях электродом прокалывается барабанная перепонка и он помещается непосредственно на внутреннюю стенку барабанной полости вблизи улитки, т. е. на месте генерации потенциалов. В этом случае измерить их гораздо проще, однако в детской практике такая транстимпанальная ЭКОГ большого распространения не получила. Наличие спонтанной перфорации барабанной перепонки значительно облегчает ситуацию. ЭКОГ — метод довольно точный и дает представление о порогах слуха, помогает дифференциальной диагностике кондуктивной и нейросенсорной тугоухости. До 7—8 лет ее проводят под наркозом, в более старшем возрасте — под местной анестезией. ЭКОГ дает возможность составить представление о состоянии волоскового аппарата улитки и спирального узла.
Определение коротко-, среднеи длиннолатентных слуховых вызванных потенциалов проводится для исследования состояния более глубоко лежащих отделов звукового анализатора. Дело заключается в том, что ответная реакция при звуковой стимуляции из каждого отдела наступает по времени несколько позднее, т. е. имеет свой латентный период, более или менее продолжительный. Естественно, что реакция со стороны коры больших полушарий возникает последней, и, таким образом, длиннолатентные потенциалы являются именно их характеристикой. Эти потенциалы воспроизводятся в ответ на звуковые сигналы достаточной длительности и отличаются даже по тональности. Латентный период коротколатентных стволовых потенциалов продолжается от 1,5 до 50 мг/с, корковых — от 50 до 300 мг/с. Источник звука — звуковые щелчки или короткие тональные посылки, не имеющие тональной окраски, которые подаются через наушники, костный вибратор. Активные электроды устанавливают на сосцевидный отросток, прикрепляют к мочке или фиксируют в какой-либо точке черепа. Исследование проводят в звукозаглушенной и электроэкранированной камере у детей до 3 лет в состоянии их медикаментозного сна после введения реланиума (седуксена) или 2%-го раствора хлоралгидрата ректально в дозе, соответствующей массе тела ребенка. Исследование продолжается в среднем 30—60 мин в положении лежа.
В результате исследования записывается кривая, имеющая до 7 положительных и отрицательных пиков. Считается, что каждый из них отражает состояние определенного отдела звукового анализатора: I — слухового нерва; II—III — кохлеарных ядер, трепециевидного тела, верхних олив; IV—V — латеральных петель и верхних бугров четверохолмия; VI—VII — внутреннего коленчатого тела (рис. 27). Имеется большая вариабельность ответов коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП) не только при исследовании слуха у взрослых, но и в каждой возрастной группе. То же самое относится и к длиннолатентным слуховымвызванным потенциалам (ДСВП). При этом следует учитывать многие факторы, чтобы составить точное представление о состоянии слуховой функции ребенка и локализации места поражения.
Рис. 27. Исследование слуха с помощью обратной акустической эмиссии
Буквально в последнее время в практику исследований слуха в педиатрии начинает внедряться новый метод — регистрация задержанной вызванной акустической эмиссии улитки (рис. 27). Речь идет о чрезвычайно слабых звуковых колебаниях, генерируемых улиткой, которые могут быть зарегистрированы в наружном слуховом проходе с помощью высокочувствительного и малошумящего микрофона. По существу это как бы эхо подаваемого в ухо звука. Акустическая эмиссия отражает функциональную способность наружных волосковых клеток Кортиева органа. Метод очень прост, может быть использован для массовых обследований слуха уже начиная с 3—4-х суток жизни ребенка. Исследование занимает несколько минут, а чувствительность достаточно высока.
Таким образом, электрофизиологические методы определения слуховой функции остаются самым важным, а иногда и единственным вариантом для подобного исследования слуха у детей периода новорожденности, грудного и раннего детского возраста и получают в настоящее время все большее распространение в медицинских учреждениях.
Глава 4 ПАТОЛОГИЯ ОРГАНА СЛУХА
Из всех нарушений нормального строения и функций органа слуха здесь будут описаны главным образом такие заболевания, повреждения и аномалии развития слухового органа, которые могут привести к стойкому нарушению слуха и поэтому представляют практический интерес для педагога и воспитателя.
В теме о физиологии слухового анализатора было указано, что в слуховом органе различают звукопроводящий и звуковоспринимающий аппараты. К звукопроводящему аппарату относятся наружное и среднее ухо, а также некоторые части внутреннего уха (жидкость лабиринта и основная мембрана). К звуковоспринимающему относятся все остальные отделы анализатора, от волосковых клеток кортиева органа до нервных клеток слуховой области коры головного мозга.
4.1. Заболевания наружного уха
Ввиду того что функциональное значение ушной раковины невелико, все ее заболевания, а также повреждения и аномалии развития, вплоть до полного отсутствия, не влекут за собой существенного нарушения слуха и имеют в основном лишь косметическое значение.
Другое дело — наружный слуховой проход. Всякие процессы, влекущие за собой закрытие его просвета, приводят тем самым к нарушению воздушной звукопередачи, что в свою очередь сопровождается значительным понижением слуха.
Атрезия наружного слухового прохода. Врожденные дефекты наружного слухового прохода встречаются редко. Обычной формой этих дефектов является полное заращение, т. е. атрезия. Врожденная атрезия наружного слухового прохода обычно встречается одновременно с аномалией развития ушной раковины, чаще всего с ее недоразвитием. Из заболеваний, которые могут повести к резкому сужению, следует указать на хроническое разлитое воспаление его стенок. Такое воспаление может быть первичным, когда воспалительный процесс возникает вследствие внедрения инфекции извне (например, при расчесах или при ковырянии в ухе загрязненными предметами), либо вторичным, когда воспаление развивается в результате длительного раздражения кожи наружного слухового прохода гноем, вытекающим из среднего уха. Иногда атрезия наружного слухового прохода образуется вследствие рубцевания его стенок после травмы (удара, ушиба, огнестрельного ранения) или ожога.
Во всех случаях к значительному и стойкому понижению слуха ведет лишь полное заращение наружного слухового прохода. При неполных заращениях, когда в слуховом проходе имеется хотя бы узкая щель, слух обычно не страдает; нарушение функции в этих случаях (при неполных заращениях) возникает лишь вследствие одновременно существующего патологического процесса в среднем или внутреннем ухе. При наличии гнойного процесса в среднем ухе резкое сужение наружного слухового прохода представляет большую опасность, так как оно препятствует оттоку гноя из среднего уха и может способствовать переходу гнойного воспаления на глубже лежащие отделы (внутреннее ухо, мозговые оболочки).
При атрезии наружного слухового прохода понижение слуха носит характер поражения звукопроводящего аппарата, т. е. страдает главным образом восприятие низких звуков; восприятие высоких тонов сохраняется, костная проводимость остается нормальной или даже несколько улучшается. Лечение атрезии наружного слухового прохода может заключаться только в искусственном восстановлении просвета путем пластической операции.
Серная пробка. При изложении заболеваний наружного уха необходимо остановиться на одном патологическом процессе, который хотя и не ведет к стойкому понижению слуха, но вызывает нередко большую тревогу у самого больного и у его близких. Речь идет о так называемой серной пробке.
В нормальных условиях ушная сера, смешиваясь с частицами пыли, попадающими в наружный слуховой проход из внешнего воздуха, превращается в крошковидные комочки, которые незаметно, обычно ночью при лежании на боку, выделяются из уха или скапливаются у входа в наружный слуховой проход и удаляются при умывании. У некоторых детей этот процесс самоочистки ушей от серы оказывается нарушенным и сера накапливается в наружном слуховом проходе. Причины такого накапливания следующие: 1) повышенная функция серных желез (обычно в результате раздражения кожи слухового прохода); 2) узость и ненормальная изогнутость наружного слухового прохода, затрудняющие выведение серы наружу; 3) химические свойства серы: повышенная ее вязкость, клейкость, способствующая прилипанию серы к стенкам слухового прохода.
Постепенно накапливаясь, сера образует пробку, заполняющую просвет наружного слухового прохода. Накопление серы идет очень медленно и незаметно для больного. До тех пор пока между пробкой и стенкой слухового прохода остается хотя бы узкая щель, слух не нарушается. Однако стоит попасть при этих условиях в ухо капле воды, как сера набухает и закрывает эту щель. Жалобы больных в этих случаях очень характерны: внезапно, среди полного благополучия, после купания в реке или мытья в бане, наступила глухота на одно, а иногда и на оба уха, появился шум в ухе и в голове, искаженное восприятие собственного голоса, который стал резонировать в заложенном ухе и вызывать неприятное ощущение.
Образование серных пробок нередко отмечается и у детей. Лечение при серных пробках очень просто: после предварительного размягчения специальными каплями пробка удаляется посредством промывания уха теплой водой из особого шприца. Такое промывание может производить только врач или специально обученный средний медицинский работник (медсестра, фельдшер). Любые попытки самостоятельного удаления серных пробок посредством всякого рода палочек, ложечек, шпилек и т. д. недопустимы.
Инородные тела. Инородные тела в ухе находят чаще всего у детей, которые из шалости засовывают в ухо различные мелкие предметы: горошины, вишневые косточки, семена, бусинки, колосья злаков и пр. У взрослых, имеющих привычку почесывать и ковырять в ухе, часто обнаруживаются обломки карандаша, спичек, веток и других предметов. Иногда в ухе остаются и заталкиваются в глубину ватные шарики, вкладываемые некоторыми для предупреждения простуды. В летнее время во время сна на открытом воздухе в ухо иногда заползают мелкие насекомые, которые могут своими движениями и раздражением барабанной перепонки причинять большое беспокойство, а порой и сильные боли.
Следует знать, что опасность представляет не столько наличие инородного тела в ухе, сколько неудачные попытки его удаления. Ни в коем случае нельзя соблазняться кажущейся доступностью инородного тела и пытаться удалить его при помощи пинцета, головной шпильки или других подручных предметов. Все такие попытки кончаются, как правило, проталкиванием инородного тела вглубь и вколачиванием его в костную часть слухового прохода, откуда извлечь инородное тело можно лишь путем довольно серьезного оперативного вмешательства. Известны случаи, когда при неумелых попытках удалить инородное тело оно проталкивалось в среднее ухо с разрывом барабанной перепонки, вывихом слуховых косточек и даже развитием воспаления мозговых оболочек.
Нужно помнить, что пребывание инородного тела в ухе даже в течение нескольких дней не может причинить вреда, поэтому ребенка с инородным телом следует при первой возможности доставить к врачу-специалисту, а доврачебные мероприятия могут заключаться в следующем: 1) умерщвление живых инородных тел путем впускания в ухо нескольких капель какого-либо чистого жидкого масла (в теплом виде); 2) при набухающих инородных телах (горох, фасоль и пр.) — вливание в ухо теплого спирта с целью вызвать сморщивание инородного тела; 3) при ненабухающих телах (бусы, камешки, вишневые косточки), а также живых инородных телах — осторожное промывание уха теплой кипяченой водой из обыкновенной резиновой спринцовки. При подозрении на наличие прободения барабанной перепонки промывание не производится.
4.2. Заболевания барабанной перепонки
Изолированные заболевания, повреждения и аномалии развития барабанной перепонки встречаются редко. Врожденное недоразвитие или отсутствие барабанной перепонки сопутствует обычно врожденной атрезии наружного слухового прохода. Недоразвитыми в этих случаях оказываются также барабанная полость, слуховые косточки, мышцы среднего уха и пр.
Повреждения барабанной перепонки, сопровождающиеся ее прободением, наблюдаются при ковырянии в ухе шпильками, спичками и другими предметами, а также при неумелых попытках удаления инородного тела из наружного слухового прохода. Разрывы барабанной перепонки происходят нередко при быстрых колебаниях атмосферного давления. В военное время разрывы барабанной перепонки чаще всего возникают при воздушной контузии в результате громких звуков от взрывов артиллерийских снарядов, авиабомб, мин, ручных гранат, а также выстрелов, производимых вблизи уха.
Нарушение целости барабанной перепонки при сохранности остальных отделов слухового органа сравнительно мало отражается на слуховой функции (при этом страдает лишь передача низких звуков). Главную опасность при прободениях и разрывах барабанной перепонки представляет возможность проникновения инфекции в барабанную полость с последующим развитием гнойного воспаления среднего уха. Поэтому при травмах уха, сопровождающихся разрывом барабанной перепонки, промывать ухо нельзя, его следует закрыть стерильной ватой.
Воспалительные заболевания барабанной перепонки в изолированном виде почти не наблюдаются. Чаще всего они возникают как вторичные изменения при воспалительных процессах в среднем ухе.
4.3. Заболевания среднего уха
Болезни среднего уха считают весьма частыми во всех возрастных группах, особенно в детском возрасте. При неблагоприятном течении эти заболевания нередко ведут к стойкому понижению слуха, достигающему иногда резкой степени. В силу анатомо-физиологической связи среднего уха с внутренним и его топографической близости к мозговым оболочкам воспалительные процессы в среднем ухе могут вызвать тяжелые осложнения в виде заболевания внутреннего уха, мозговых оболочек и самого мозга. Различают две основные формы воспалительных процессов в среднем ухе — это катаральную и гнойную.
Катаральное воспаление среднего уха. В анатомическом очерке было сказано, что барабанная полость сообщается с носоглоткой посредством слуховой трубы. Благодаря наличию такого сообщения давление воздуха, находящегося в барабанной полости, равно атмосферному давлению. И барабанная перепонка испытывает, таким образом, одинаковое давление как снаружи (со стороны слухового прохода), так и изнутри (со стороны барабанной полости). Такое положение и необходимо для нормальной подвижности барабанной перепонки.
Воспалительные процессы в носоглотке, возникающие при насморке, гриппе, ангине и других заболеваниях, могут распространиться на слуховую трубу и вызвать закрытие ее просвета вследствие воспалительной набухлости слизистой оболочки. Закрытие просвета слуховой трубы может возникнуть и при аденоидных разращениях в носоглотке. Закупорка слуховой трубы ведет к прекращению поступления воздуха в барабанную полость. Находящийся в среднем ухе воздух частично всасывается слизистой оболочкой (за счет поглощения кислорода капиллярными сосудами), так что давление в барабанной полости понижается, а барабанная перепонка, вследствие преобладания наружного давления, втягивается внутрь (рис. 28). Разрежение воздуха в барабанной полости приводит, кроме того, к пропотеванию кровяной плазмы из сосудов слизистой оболочки и к скоплению этой жидкости в барабанной полости (секреторный отит). Эта жидкость иногда становится вязкой, вследствие образования в ней большого количества белка, или приобретает геморрагический характер. Поэтому хроническое катаральное воспаление среднего уха описывается под названиями мукозный отит, «клейкое» ухо, «синее» ухо.
Рис. 28. Катаралыный средний отит
Между барабанной перепонкой и стенками барабанной полости иногда образуются соединительнотканные перемычки.
В результате нарушения подвижности барабанной перепонки наступает понижение слуха, появляется шум в ухе. Остро возникший катар среднего уха при отсутствии своевременного и правильного лечения может перейти в хроническую форму. Хроническое катаральное воспаление среднего уха может развиваться и без предшествующего острого, а именно при хронических воспалительных процессах в носоглотке и при аденоидах. В этих случаях процесс в среднем ухе развивается медленно, постепенно и становится заметным для больного и окружающих лишь тогда, когда понижение слуха достигает значительной степени.
Иногда больные отмечают некоторое улучшение слуха, обычно в сухую погоду, и, наоборот, ухудшение слуха при сырой погоде и во время насморка.
Катаральное воспаление среднего уха особенно часто наблюдается у детей дошкольного и младшего школьного возраста как одна из главных причин возникающих в этом возрасте стойких нарушений слуха. Основную роль в его возникновении у детей играют аденоидные разращения в носоглотке.
Лечение сводится к восстановлению проходимости слуховой трубы. Для этого прежде всего необходимо устранить причины, вызвавшие ее закрытие. Проводится лечение носа и носоглотки, при наличии аденоидных разращений производится их удаление. В ряде случаев уже эти мероприятия приводят к улучшению проходимости евстахиевой трубы и к восстановлению или улучшению слуха; но нередко, особенно при затянувшихся катарах, приходится прибегать к специальному лечению уха — продуванию, массажу, физиотерапевтическим процедурам.
Продувание уха производится при помощи специального резинового баллона. Воздух вдувается в слуховую трубу через соответствующую половину носовой полости. Продувание способствует восстановлению проходимости слуховой трубы и ведет к выравниванию давления в среднем ухе.
Иногда родители и воспитатели опасаются ухудшения слуха у ребенка в результате продувания ушей. Это опасение необоснованно, так как продувание уха, произведенное при наличии соответствующих показаний, не только не ухудшает слух, но, напротив, ведет к улучшению или восстановлению слуха, правда, иногда не сразу после первого же продувания, а лишь после нескольких таких процедур. В некоторых случаях (при наличии стойкого втяжения барабанной перепонки) кроме продувания производится пневматический массаж барабанной перепонки: при помощи специального прибора вызывают разрежение и сгущение воздуха в наружном слуховом проходе, в результате чего подвижность барабанной перепонки восстанавливается.
Для ускорения рассасывания воспалительной набухлости слизистой оболочки слуховой трубы применяются различные физиотерапевтические процедуры. В случаях стойкого процесса, при отсутствии эффекта консервативного лечения, а также если функция слуховой трубы не восстанавливается после аденомии, в настоящее время проводятся и операции (рис. 29). Рассекается барабанная перепонка и в отверстие вводится шунт. Появляется возможность оттока из барабанной полости и воздействия на ее слизистую оболочку путем введения лекарств. Через 2—3 мес. шунт удаляется, отверстие закрывается самостоятельно. Острое гнойное воспаление среднего уха (острый гнойный средний отит). Острое воспаление среднего уха возникает главным образом вследствие перехода инфекции из носа и носоглотки через слуховую трубу в барабанную полость. Чаще всего острый отит развивается при острых инфекционных болезнях — гриппе, ангине, кори, скарлатине и др. Более редкими путями внедрения инфекции в среднее ухо является проникновение микробов из наружного уха через поврежденную барабанную перепонку и занос возбудителей из других органов по кровеносным сосудам.
Рис. 29. Экссудативный средний отит (операция шунтирование барабанной полости)
Симптомами острого воспаления среднего уха являются боль в ухе, понижение слуха; обычно повышенная температура. Боль в ухе может быть очень резкой, иногда становится невыносимой. Она объясняется скоплением в барабанной полости воспалительной жидкости и давлением ее на барабанную перепонку, которая обладает очень высокой чувствительностью (рис. 30). Воспалительный процесс обычно захватывает также и барабанную перепонку, ткани ее разрыхляются, и под влиянием давления гноя наступает прободение барабанной перепонки (рис. 31). После прорыва жидкость, скопившаяся в барабанной полости, получает свободный отток наружу, и в связи с этим боли в ухе обычно сразу стихают, температура понижается.
Рис. 30. Острое воспаление среднего уха
Рис. 31. Острый средний отит(прободение барабанной перепонки)
Иногда, при легкой степени воспаления, выздоровление наступает и без прободения барабанной перепонки. Воспалительная жидкость в этих случаях частично всасывается слизистой оболочкой барабанной полости, частично изливается через слуховую трубу в носоглотку.
Если самостоятельное прободение барабанной перепонки не наступает, а состояние больного не улучшается, боль в ухе не стихает или даже нарастает, температура не снижается, то врач производит разрез барабанной перепонки (парацентез), после чего обычно сразу же появляются выделения из уха и состояние больного быстро улучшается.
Выделения из уха бывают вначале жидкими, сукровичными, потом становятся слизистыми, тянутся при протирании уха в виде нитей, затем приобретают гнойный характер и становятся густыми, иногда сливкообразными. Гной при остром отите запаха не имеет.
При современных методах лечения наиболее часто острое воспаление среднего уха излечивается. Продолжительность заболевания обычно не превышает трех-четырех недель. Количество выделений постепенно уменьшается, затем гноетечение прекращается, отверстие в барабанной перепонке закрывается нежным рубцом, слух восстанавливается.
Острый средний отиту детей наблюдается значительно чаще, чем у взрослых, так как он весьма нередко осложняет все детские инфекционные болезни (корь, скарлатина, коклюш, свинка, краснуха и др.). Заболеванию среднего уха у грудных детей способствует постоянное лежание на спине, облегчающее затекание слизи и гноя из носа в носоглотку, а также наличие короткой и широкой слуховой трубы. В грудном возрасте отит возникает чаще всего при гриппе, другие же инфекции осложняются отитом обычно в дошкольном и раннем школьном возрасте.
У дошкольников и младших школьников развитию воспаления среднего уха часто способствуют аденоидные разращения в носоглотке.
У грудных детей острый отит может проходить незаметно для окружающих до появления течи из больного уха. Однако при внимательном наблюдении за поведением ребенка можно заметить некоторые характерные признаки заболевания: ребенок становится беспокойным, плохо спит, во время сна вскрикивает, ворочает головой, иногда хватается ручонками за больное ухо. Вследствие усиления боли в ухе при глотании и сосании ребенок бросает сосать или отказывается от груди и от соски. Иногда отмечается, что ребенок охотнее сосет грудь, соответствующую его здоровому уху (например, при правостороннем отите — левую грудь): по-видимому, при лежании на стороне больного уха сосание и глотание менее болезненны.
Температура у детей, особенно раннего возраста, часто очень высокая — достигает 40° и выше. Нередко у детей при остром среднем отите наблюдаются симптомы раздражения мозговых оболочек — рвота, судороги, запрокидывание головы. После прободения барабанной перепонки или парацентеза эти явления обычно проходят.
Острое воспаление среднего уха — отит (от греч. otos — ухо) является очень серьезным заболеванием, поэтому при первых же его симптомах необходимо обращаться к специалисту по ушным болезням и строго следовать указаниям врача о режиме и лечении.
Хроническое гнойное воспаление среднего уха (хронический средний отит). Острое воспаление среднего уха в большинстве случаев заканчивается, как уже было сказано, в течение 3—4 недель выздоровлением. Однако нередко при неблагоприятных условиях острый средний отит принимает затяжное течение и переходит в хроническую форму: прободение барабанной перепонки остается стойким, воспалительный процесс в среднем ухе не заканчивается, гноетечение из уха продолжается иногда непрерывно в течение многих лет или периодически возобновляется, слух остается пониженным и даже постепенно ухудшается (рис. 32а).
Переходу острого отита в хроническую форму способствует тяжесть инфекции и ослабленное общее состояние организма. Большую роль в поддержании воспалительного процесса в среднем ухе играют заболевания носа и носоглотки: хронический насморк, полипы, аденоидные разращения и пр.
Различают две формы хронического гнойного среднего отита. При первой форме (мезотимпаните) воспалительный процесс ограничивается только слизистой оболочкой среднего уха, не переходя на костные стенки барабанной полости. Эта форма характеризуется доброкачественным течением и, как правило, не дает осложнения. Гной при доброкачественном отите обычно не имеет запаха, а если и появляется дурной запах, то лишь вследствие плохого ухода, когда гной задерживается в ухе, смешивается с отторгающимися элементами кожного покрова и подвергается гнилостному разложению.
При второй форме (эпитимпаните) воспалительный процесс переходит на костные стенки барабанной полости, вызывает так называемую костоеду, т. е. некроз (омертвение) костной ткани, разрастание грануляции и полипов и сопровождается выделением гноя с резким гнилостным запахом.
Хроническое гнойное воспаление среднего уха может протекать иногда почти незаметно для больного. Количество гноя бывает часто очень небольшим, болевых ощущений, как правило, не бывает, понижение слуха в ряде случаев не достигает резкой степени и не внушает больным особой тревоги: а между тем хронический гнойный отит, несмотря на свою кажущуюся безобидность, представляет собой очень серьезное заболевание и таит в себе опасность тяжелых осложнений, о которых более подробно будет сказано несколько ниже.
При тщательном уходе и аккуратном лечении хронический гнойный отит может закончиться выздоровлением. Однако лишь в очень ограниченном числе случаев удается достигнуть настоящего выздоровления, т. е. заживления барабанной перепонки и восстановления слуха. В большинстве случаев выздоровление оказывается относительным: гноетечение прекращается, но прободение барабанной перепонки остается (рис. 326). В барабанной полости нередко образуются рубцы, которые ограничивают подвижность слуховых косточек. Слух при этом не только не улучшается, но иногда даже ухудшается. Несмотря на относительность такого выздоровления, оно все же является благоприятным исходом хронического гнойного отита, так как ликвидация гнойного очага в ухе предохраняет больного от опасных осложнений. Необходимо, однако, помнить, что наличие прободения барабанной перепонки представляет постоянную угрозу новой вспышки воспаления ввиду возможности нового проникновения инфекции через наружный слуховой проход. Особую опасность представляет попадание в среднее ухо загрязненной воды; поэтому следует предупреждать всех больных с прободением барабанной перепонки о необходимости при мытье головы и при купании затыкать ухо ватой, смазанной или пропитанной каким-нибудь жиром (вазелином, вазелиновым или другим жидким маслом).
Если при хроническом гнойном воспалении среднего уха не прекращаются костоеда (холестеатома), рост полипов и пр. или появляются признаки, указывающие на развитие осложнений, то возникает необходимость так называемой радикальной операции уха. В результате этой операции барабанная полость, пещера сосцевидного отростка и наружный слуховой проход превращаются в одну широко открытую общую полость, что приводит к ликвидации гнойного процесса. Однако слух после этой операции лишь в редких случаях улучшается. В большинстве случаев слух остается на том же уровне, что и до операции, а иногда даже ухудшается.
В последние годы при хроническом гнойном отите стали применять операции, с целью не только ликвидировать гнойный очаг в ухе, но и улучшить слух. Это делается путем восстановления звукопроводящей системы, которая в норме состоит из барабанной перепонки, цепи слуховых косточек и перепонок, закрывающих окна лабиринта (овальное и круглое). Такие операции получили общее название тимпанопластики (от греч. tympanon — барабан, барабанная полость). Тимпанопластики основаны на применении высоких оптических технологий. Они производятся с помощью специальных хирургических микроскопов, под увеличением до 20— 50 раз (рис. 33), тончайшими инструментами. Для восстановления разрушенной гнойным процессом барабанной перепонки и слуховых косточек используются как собственные ткани больного (надкостница, кожа, мышцы, стенки сосудов), так и аллопластические безвредные химические материалы (полиэтилен, тефлон, керамика). Успех таких операций достигается в 70—80% случаев. Их можно проводить уже в детском возрасте, начиная с 5—7 лет, в основном при двусторонней тугоухости, которая осложняет развитие ребенка. Определяющим условием для показаний к тимпанопластике является достаточная сохранность звуковоспринимающей функции слухового анализатора. Тимпанопластика составляет важную часть нового направления, — слухоулучшающей микрохирургии.
Рис. 33. Операционный микроскоп
Осложнения при остром и хроническом гнойном среднем отите. Как при остром, так и при хроническом гнойном среднем отите воспалительный процесс может перейти на прилегающие к среднему уху органы и ткани и вызывать тяжелые, нередко опасные для жизни осложнения.
К числу таких осложнений относятся: воспаление ячеек сосцевидного отростка (мастоидит, от лат. processus mastoideus — сосцевидный отросток), воспаление внутреннего уха (лабиринтит), паралич лицевого нерва, воспаление мозговых оболочек (менингит, от греч. meninx — мозговая оболочка), нарыв (абсцесс) мозга или мозжечка, заражение крови (сепсис). Большинство этих осложнений относится к числу смертельных заболеваний. В настоящее время благодаря улучшению методов диагностики и лечения острого и хронического среднего отита число этих осложнений заметно снизилось. Что касается исхода самих осложнений, то при современных методах хирургического и медикаментозного лечения они стали значительно чаще заканчиваться выздоровлением.
Остаточные явления после воспалительных процессов в среднем ухе. В ряде случаев даже при правильном лечении окончание воспалительного процесса при остром и особенно при хроническом среднем отите не сопровождается восстановлением слуховой функции. Образующиеся в результате воспаления рубцы и сращения (адгезивный отит, рис. 34) нередко деформируют барабанную перепонку, притягивают ее к внутренней стенке <…> полости и тем самым лишают ее возможности колебаться. Рубцы могут также распространяться на сочленения слуховых косточек, иногда захватывают подножную пластинку стремени, фиксируя ее в нише овального окна, а в отдельных случаях замуровывают и круглое окно. Во всех этих случаях возникает стойкое понижение слуха, так как воздушная звукопередача оказывается резко нарушенной.
Рис. 34. Адгезивный (слипчивый) средний отит
Понижение слуха при таких рубцовых процессах, в особенности если они распространяются на лабиринтные окна, может быть очень значительным, не достигая, однако, степени глухоты, так как костная проводимость в этих случаях сохраняется. Полная глухота после воспаления среднего уха может развиться лишь в результате перехода гнойного процесса из среднего уха во внутреннее.
Отосклероз. Этим названием обозначают своеобразный процесс, развивающийся в костной капсуле ушного лабиринта и заключающийся в разрастании губчатой ткани, чаще всего в области ниши овального окна. В результате такого разрастания пластинка стремечка оказывается замурованной в овальном окне и лишается своей подвижности. В некоторых случаях патологическое разрастание кости может распространиться и на другие отделы лабиринтной капсулы, в частности на канал улитки, и тогда нарушенной оказывается не только функция звукопроведения, но и звуковосприятия. Таким образом, отосклероз является обычно одновременно заболеванием среднего и внутреннего уха.
Отосклероз начинается чаще всего в юном возрасте (15—16 лет), но наблюдались отдельные случаи развития этого заболевания и у младших детей. Болезнь заключается в прогрессирующем падении слуха и шуме в ушах. Она развивается медленно, постепенно, начало ее часто остается незамеченным, и больные обращаются к врачу обычно уже в стадии выраженного нарушения слуховой функции. Часто отосклероз приводит к резкой тугоухости или даже полной глухоте.
Консервативное лечение может в некоторых случаях приостановить процесс или даже немного улучшить слух. В последнее время с успехом применяются хирургические методы лечения отосклероза. Операция заключается в удалении замурованного стремени и замене его протезом из синтетических материалов (тефлон, металлокерамика) или костным фрагментом. Эффективность стапедопластики очень высока и достигает 90—95%.
За разработку и внедрение этих методов в практику отечественные ученые (А. И. Коломийченко, В. Ф. Никитина, Н. А. Преображенский, С. Н. Хечинашвили и К. Л. Хилов) были удостоены Ленинской премии.
4.4. Заболевания внутреннего уха
Как уже было сказано, жидкость лабиринта и основная мембрана относятся к звукопроводящему аппарату. Однако изолированные заболевания лабиринтной жидкости или основной мембраны почти не встречаются, а сопровождаются обычно нарушением также и функции кортиева органа; поэтому практически все заболевания внутреннего уха можно отнести к поражению звуковоспринимающего аппарата.
Дефекты и повреждения внутреннего уха. К числу врожденных дефектов относятся аномалии развития внутреннего уха, которые могут быть различными. Наблюдались случаи полного отсутствия лабиринта или недоразвития отдельных его частей. В большинстве врожденных дефектов внутреннего уха отмечается недоразвитие кортиева органа, причем неразвившимся оказывается именно специфический концевой аппарат слухового нерва — волосковые клетки. На месте кортиева органа в этих случаях образуется бугорок, состоящий из неспецифических эпителиальных клеток, а иногда не бывает и этого бугорка и основная мембрана оказывается совершенно гладкой. В некоторых случаях недоразвитие волосковых клеток отмечается только на отдельных участках кортиева органа, а на остальном протяжении он страдает относительно мало. В таких случаях может оказаться частично сохраненной слуховая функция в виде островков слуха.
В возникновении врожденных дефектов развития слухового органа имеют значение всякого рода факторы, нарушающие нормальный ход развития зародыша. К таким факторам относится патологическое воздействие на зародыш со стороны организма матери (интоксикация, инфицирование, травмирование плода). Известную роль может играть и наследственное предрасположение.
От врожденных дефектов развития следует отличать повреждения внутреннего уха, которые иногда происходят во время родового акта. Такие повреждения могут явиться результатом сдавления головки плода узкими родовыми путями или последствием наложения акушерских щипцов при патологических родах.
Повреждения внутреннего уха наблюдаются иногда у маленьких детей при ушибах головы (падение с высоты); при этом наблюдаются кровоизлияния в лабиринт и смещения отдельных участков его содержимого. Иногда в этих случаях могут повреждаться одновременно также и среднее ухо, и слуховой нерв. Степень нарушения слуховой функции при травмах внутреннего уха зависит от протяженности повреждения и может варьировать от частичной потери слуха на одно ухо до полной двусторонней глухоты.
Воспаление внутреннего уха (лабиринтит) возникает тремя путями: 1) вследствие перехода воспалительного процесса из среднего уха; 2) вследствие распространения воспаления со стороны мозговых оболочек и 3) вследствие заноса инфекции током крови (при общих инфекционных заболеваниях).
При гнойном воспалении среднего уха инфекция может проникнуть во внутреннее ухо через круглое или овальное окно в результате повреждения их перепончатых образований (вторичной барабанной перепонки или кольцевидной связки). При хроническом гнойном отите инфекция может перейти во внутреннее ухо через разрушенную воспалительным процессом костную стенку, отделяющую барабанную полость от лабиринта.
Со стороны мозговых оболочек инфекция проникает в лабиринт обычно через внутренний слуховой проход по оболочкам слухового нерва. Такой лабиринтит носит название менингогенного и наблюдается чаще всего в раннем детском возрасте при эпидемическом цереброспинальном менингите (гнойном воспалении мозговых оболочек). Следует отличать цереброспинальный менингит от менингита ушного происхождения, или так называемого отогенного менингита. Первый является острым инфекционным заболеванием и дает частые осложнения в виде поражения внутреннего уха, а второй сам является осложнением гнойного воспаления среднего или внутреннего уха.
По степени распространенности воспалительного процесса различают диффузный (разлитой) и ограниченный лабиринтит. В результате диффузного гнойного лабиринтита кортиев орган гибнет и улитка заполняется волокнистой соединительной тканью.
При ограниченном лабиринтите гнойный процесс захватывает не всю улитку, а лишь часть ее, иногда только один завиток или даже часть завитка.
В некоторых случаях при воспалении среднего уха и менингите в лабиринт проникают не сами микробы, а их токсины (яды). Развивающийся в этих случаях воспалительный процесс протекает без нагноения (серозный лабиринтит) и обычно не ведет к гибели нервных элементов внутреннего уха.
Поэтому после серозного лабиринтита полная глухота обычно не возникает, однако нередко наблюдается значительное понижение слуха вследствие образования рубцов и сращений во внутреннем ухе.
Диффузный гнойный лабиринтит приводит к полной глухоте; результатом ограниченного лабиринтита является частичная потеря слуха на те или иные тоны в зависимости от места поражения в улитке. Поскольку погибшие нервные клетки кортиева органа не восстанавливаются, глухота, полная или частичная, возникшая после гнойного лабиринтита, оказывается стойкой.
В тех случаях, когда при лабиринтите в воспалительный процесс вовлечена и вестибулярная часть внутреннего уха, кроме нарушения слуховой функции отмечаются также симптомы поражения вестибулярного аппарата: головокружение, тошнота, рвота, потеря равновесия. Эти явления постепенно стихают. При серозном лабиринтите вестибулярная функция в той или иной мере восстанавливается, а при гнойном — в результате гибели рецепторных клеток функция вестибулярного анализатора полностью выпадает, в связи с чем у больного остается надолго или навсегда неуверенность в ходьбе, небольшое нарушение равновесия.
4.5. Заболевания слухового нерва, проводящих путей и слуховых центров в головном мозгу
Поражения проводникового отдела слухового анализатора могут возникать на любом его отрезке. Наиболее частыми являются заболевания первого неврона, объединяемые в группу, получившую наименование невритов слухового нерва. Это наименование носит несколько условный характер, так как в данную группу включает не только заболевания ствола слухового нерва, но и поражения нервных клеток, входящих в состав спирального нервного узла, а также некоторые патологические процессы в клетках кортиева органа.
Биполярные нервные клетки спирального узла очень чувствительны ко всякого рода вредным влияниям. Они легко подвергаются дегенерации (перерождению) при воздействии химических ядов, в частности при интоксикации некоторыми лекарственными веществами, бытовыми и промышленными ядами (хинин, стрептомицин, салициловые препараты, мышьяк, свинец, ртуть, никотин, алкоголь, окись углерода и др.). Некоторые из этих веществ (хинин и мышьяк) имеют особое сродство к нервным элементам слухового органа и действуют на эти элементы как бы избирательно, подобно тому как, например, метиловый алкоголь (древесный спирт) действует избирательно на нервные окончания в глазу и вызывает слепоту вследствие наступающей атрофии зрительного нерва.
Интоксикация клеток, спирального нервного узла происходит не только при отравлении химическими ядами, но и воздействии бактерийных ядов (токсинов), циркулирующих в крови при многих болезнях, например менингите, скарлатине, гриппе, тифе, свинке и пр. В результате интоксикации как химическими ядами, так и бактерийными наступает гибель всех или части клеток спирального узла с последующим полным или частичным выпадением слуховой функции. Гибель биполярных нервных клеток спирального узла приводит к глухоте прежде всего вследствие перерыва на пути прохождения нервного импульса от периферического рецептора к корковому концу слухового анализатора. Кроме того, в этих случаях обычно наступает так называемая нисходящая дегенерация, т. е. атрофия тех отростков биполярных нервных клеток, которые направляются к кортиеву органу, и гибель соответствующих волосковых клеток.
Процесс дегенерации иногда становится восходящим и распространяется на центральные отростки биполярных клеток, т. е. на нервные волокна, составляющие самый ствол слухового нерва. Заболевания ствола слухового нерва возникают также вследствие перехода воспалительного процесса с мозговых оболочек на оболочку нерва при менингите. Такой переход происходит обычно в том месте, где слуховой нерв выходит из внутреннего слухового прохода и входит в мозг, проникая через мозговые оболочки. В результате воспалительного процесса происходит гибель всех или части волокон слухового нерва и возникает соответственно полная или частичная потеря слуха.
Проводящие слуховые пути в головном мозгу могут страдать при врожденных аномалиях и при различных заболеваниях и повреждениях мозга. Во всех случаях такие поражения обычно не бывают изолированными, т. е. не ограничиваются нарушениями только слуховых путей, а сопровождаются и другими мозговыми расстройствами. Из заболеваний здесь следует отметить кровоизлияния, опухоли, воспалительные процессы в мозговой ткани (энцефалит) при различных инфекционных заболеваниях (менингит, сифилис и др.). Характер нарушения слуховой функции находится в зависимости от места поражения. В тех случаях, когда процесс развивается в одной половине мозга и захватывает слуховые пути до их перекрестка — нарушается слух на соответствующее ухо; если при этом гибнут все слуховые волокна, то возникает полная потеря слуха на это ухо, при частичной гибели слуховых путей — большее или меньшее понижение слуха, но опять-таки лишь на соответствующее ухо. При односторонних поражениях проводящих путей выше перекрестка наступает двустороннее понижение слуха, более выраженное на стороне, противоположной поражению; полной потери слуха даже на одно ухо в этих случаях не происходит, так как импульсы из обоих рецепторов будут проводиться в центральный конец анализатора по сохранившимся проводящим путям противоположной стороны.
Заболевания слуховой области коры головного мозга, так же как и заболевания проводящих путей, могут возникать при кровоизлияниях, опухолях, энцефалитах. Односторонние поражения ведут к понижению слуха на оба уха, больше — на противоположное.
Что касается двусторонних поражений проводящих путей и центрального конца слухового анализатора, то если они и могут иметь место, то практически число их вряд ли может быть сколько-нибудь значительным. В самом деле, трудно себе представить, чтобы какая-нибудь врожденная аномалия мозга или какое-либо заболевание мозговой ткани захватили изолированно и симметрично только слуховые области. Поэтому тяжелые степени стойкого нарушения слуха, обязанные своим происхождением врожденному или приобретенному поражению центральных отделов слухового анализатора, если и встречаются, то обычно лишь при обширных поражениях головного мозга и сопровождаются такими глубокими нарушениями других мозговых функций, что сама потеря слуха в общей картине поражения отодвигается на задний план.
Шумовые поражения. При длительном воздействии шума развиваются дегенеративные изменения в волосковых клетках кортиева органа, распространяющиеся на нервные волокна и на клетки спирального нервного узла. В результате этого процесса наступает прогрессирующее ухудшение слуха, которое в некоторых случаях доходит до резкой степени. Такое длительное воздействие сильного шума наблюдается в условиях некоторых производств. Вредное действие на орган слуха оказывает не только сильное звуковое раздражение, но и сотрясения пола, которые возникают в шумных цехах при работе движущихся механизмов; эти сотрясения передаются на внутреннее ухо через тело и, вызывая перемещения жидкости лабиринта и основной мембраны, наслаиваются на звуковые колебания.
Поражения органа слуха среди рабочих шумных производств встречаются часто. Мероприятия по охране труда рабочих шумных производств (уменьшение шума и сотрясения, введениеспециальных заглушек и пр.), а также ликвидация производственных процессов, сопровождающихся сильным шумом, путем замены их другими, менее шумными или даже почти бесшумными (например, замена клепки электросваркой) в значительной степени могут предотвратить развитие такого рода глухоты и тугоухости.
Воздушная контузия. Воздушная контузия (слово «контузия» означает ушиб), возникающая при действии взрывной волны, сопровождается разнообразными изменениями в организме и вызывает, в частности, ряд нарушений в слуховом анализаторе. Действие взрывной волны, т. е. внезапного резкого колебания атмосферного давления, обычно сочетается с влиянием сильного звукового раздражения, сопровождающего всякий взрыв. В результате одновременного действия обоих этих факторов могут возникать патологические изменения во всех отделах слухового анализатора. Наблюдаются разрывы барабанной перепонки, кровоизлияния в среднем и внутреннем ухе, смещение и разрушения клеток кортиева органа. Результатом такого рода повреждений является стойкое поражение слуховой функции. Нарушение слуха может достигать различной степени в зависимости от локализации и протяженности повреждения.
Функциональные нарушения слуха. При воздушной контузии, помимо стойких нарушений слуха, возникающих в результате анатомических повреждений периферических частей слухового анализатора, часто наблюдаются временные расстройства слуховой функции, сочетающиеся иногда с нарушениями речи. Эти расстройства наблюдаются обычно непосредственно после контузии, достигая нередко степени полной глухоты и полного отсутствия речи. Они подучили название сурдомутизма (от лат. surditas — глухота и mutismus — отсутствие речи). Входящее в этот составной термин слово «мутизм» подчеркивает временный, функциональный характер поражения, в отличие от термина «глухонемота» (surdomutitas), которым обозначается стойкое поражение слуха и отсутствие речи. Контузионный сурдомутизм связан с развитием запредельного охранительного торможения (по И. П. Павлову), которое возникает в корковых центрах слуха и речи в ответ на действие чрезвычайного раздражителя в виде мощной звуковой волны, оглушительного звука выстрела и сильного сотрясения. В большинстве случаев явления сурдомутизма быстро проходят под влиянием растормаживающего лечения, а иногда и без всякого лечения.
отдельных случаях тормозной процесс принимает длительный, затяжной характер.
К числу функциональных нарушений слуха относится также истерическая глухота, развивающаяся у людей со слабой нервной системой под влиянием сильных раздражителей (испуг, страх). Случаи истерической глухоты наблюдаются иногда и у детей.
Глава 5 КЛАССИФИКАЦИЯ И ХАРАКТЕРИСТИКА СТОЙКИХ НАРУШЕНИЙ СЛУХА У ДЕТЕЙ
Стойким нарушением слуха считается такое поражение слуховой функции, при котором не обнаруживается признаков улучшения — как самостоятельного, так и в результате лечения. Необходимо иметь в виду, что стойкость поражения не означает стабильности слуховой функции. Колебания слуховой функции при стойких ее нарушениях могут являться следствием изменений в состоянии звукопроводящего аппарата (например, евстахиевой трубы и среднего уха), а иногда могут отражать функциональные изменения в состоянии центральной нервной системы. Известная лабильность слуховой функции наблюдается и при нормальном слухе, но она остается незамеченной, так как практически не отражается на восприятии речи. При значительно выраженном нарушении слуха, когда восприятие речи находится на критическом уровне, даже небольшое ухудшение слуха становится очень заметным и для самого больного и для окружающих, так как ведет за собой резкое ухудшение восприятия речи.
5.1. Причины стойких нарушений слуха
Стойкие нарушения слуха у детей могут быть врожденными и приобретенными. Следует отметить, что такое подразделение практически нередко оказывается трудноосуществимым. Заключение о врожденном или приобретенном характере нарушения слуха делается обычно на основании сведений, полученных со слов родителей, а эти сведения часто оказываются весьма неточными. С одной стороны, заболевание, вызвавшее глухоту или тугоухость, может остаться незамеченным, и родители считают в этих случаях ребенка глухим или тугоухим от рождения. С другой стороны, нередко действительно врожденное нарушение слуха остается в течение нескольких месяцев, а иногда лет нераспознанным, а когда оно выявляется, то приписывается какому-либо случайному заболеванию или травме, имевшим место незадолго до обнаружения дефекта слуха. Таким образом, диагностика врожденного нарушения слуха в каждом конкретном случае может оказаться очень затруднительной. Врожденный характер нарушения слуха отмечается значительно реже, чем приобретенный.
Роль наследственного (генетического) фактора в качестве причины врожденных нарушений слуха в прежние годы несколько преувеличивалась. Однако этот фактор, несомненно, имеет некоторое значение, так как известно, что у глухих родителей дети с дефектом слуха рождаются чаще, чем у слышащих.
Из других причин, обусловливающих врожденное нарушение слуха, следует отметить инфекционные заболевания у матери во время беременности. Особое значение имеют вирусные инфекции (корь, грипп). Наиболее опасным для развивающегося зачатка слухового органа является заболевание, возникающее у матери в первые три месяца беременности.
Вредное воздействие на развивающийся орган слуха у плода могут оказать радиационное облучение, некоторые химические вещества. Практическое значение в возникновении врожденных нарушений слуха имеет алкоголь, употребляемый матерью во время беременности, а из лекарственных веществ — антибиотики группы аминогликозидов, а также производные хинина. Возникающие при применении такого рода ототоксических препаратов нарушения слуха, как правило, необратимы и поддаются лечению лишь в самом начале развития. Поэтому здесь особое значение приобретают первые симптомы (шум в ухе и снижение слуха).
Нарушение развития слухового органа может возникнуть вследствие травмы плода, особенно в первые месяцы беременности, когда зачаток слухового анализатора оказывается особенно ранимым.
Приобретенные нарушения слуха возникают от самых разнообразных причин. Следует, однако, отметить, что тяжелые нарушения слуха наступают обычно при поражении звуковоспринимающего аппарата (внутреннего уха, слухового нерва), в то время как легкая и средняя степень нарушения слуха может возникать при поражении лишь звукопроводящего аппарата (среднего уха).
Среди причин нарушения слуха у детей первое место занимают последствия острого воспаления среднего уха (острого среднего отита). Поражение слуха в этих случаях обусловлено стойкими остаточными изменениями в среднем ухе, приводящими к нарушению нормальной подвижности барабанной перепонки и цепи слуховых косточек. В некоторых случаях после острого среднего отита остается стойкое прободение барабанной перепонки и длительное гноетечение из уха — хронический гнойный отит. Это заболевание сопровождается обычно значительным понижением слуха.
Частой причиной поражения слуха у детей являются заболевания носа и носоглотки и связанное с этими заболеваниями нарушение проходимости евстахиевой трубы. В частности, большое значение в этиологии нарушения слуха имеют аденоидные разращения. Непосредственной причиной понижения слуха в этих случаях является нарушение нормальной вентиляции среднего уха и связанные с ним изменения в положении барабанной перепонки и цепи слуховых косточек.
Степень понижения слуха при заболеваниях среднего уха может быть различной. Для этих заболеваний более характерными являются легкое и среднее понижение слуха, но могут встречаться и тяжелые нарушения слуха, Они развиваются обычно в результате перехода воспалительного процесса во внутреннее ухо, однако резко выраженная тугоухость может возникнуть и в тех случаях, когда процесс ограничивается только средним ухом, т. е. при поражении лишь звукопроводящего аппарата.
В этиологии (от греч. aitia — причина), изучающей причины и условия болезни, в частности резко выраженных форм стойких нарушений слуха, важнейшую роль играют поражения внутреннего уха и ствола слухового нерва. Поражение ядер слухового нерва, его проводящих путей в головном мозгу, а также корковых слуховых центров как по частоте, так и по степени возникающих при них нарушений слуха имеют сравнительно меньшее значение.
Внутреннее ухо часто вовлекается в воспалительный процесс заболеваний среднего уха. Причем возникающие во внутреннем ухе изменения, в отличие от обусловивших их заболеваний среднего уха, в большинстве случаев не поддаются лечению.
Важную роль в возникновении стойких нарушений слуха играют острые инфекционные заболевания. Большинство инфекционных болезней, являющихся причиной поражения слуха, приходится на детский возраст. Поэтому роль таких заболеваний в этиологии нарушений слуха у детей особенно велика. Из инфекционных заболеваний, обусловливающих стойкие поражения слуха в детском возрасте, наибольшее значение имеют эпидемический цереброспинальный менингит, корь, скарлатина, грипп, паротит (свинка). Одни инфекционные заболевания (менингит, вирусный грипп, паротит) вызывают поражение нервного аппарата слухового анализатора (кортиева органа или ствола слухового нерва), другие (корь, скарлатина) — преимущественно воздействуют на среднее ухо, причем развивающийся при этом воспалительный процесс не только приводит к нарушению функции звукопроводящего аппарата среднего уха, но и может вызвать также заболевания внутреннего уха (серозный или гнойный лабиринтит) с частичной или полной гибелью рецепторных клеток кортиева органа.
Гнойный лабиринтит возникает именингеальным путем, т. е. путем распространения гнойного процесса со стороны мозговых оболочек на внутреннее ухо через оболочки слухового нерва. Такое распространение имеет место при эпидемическом цереброспинальном менингите.
Нельзя забывать, что в прежнее время, при отсутствии эффективных методов лечения, большинство заболевших менингитом умирало. Теперь же в подавляющем большинстве случаев такие больные выживают, и поэтому, несмотря на снижение заболеваемости менингитом и ушными осложнениями, менингит остается одной из наиболее частых причин стойких и резко выраженных нарушений слуха.
Нарушение слуха и обычно одновременно развивающееся расстройство функции вестибулярного аппарата при цереброспинальном менингите обусловливается воспалительным процессом во внутреннем ухе — гнойным лабиринтитом. Большинство авторов считают, что гнойный лабиринтит при менингите возникает в результате распространения гнойной инфекции из мозговой оболочки через внутренний слуховой проход по оболочкам слухового нерва. Поражение внутреннего уха при эпидемическом цереброспинальном менингите наступает обычно в первые же дни болезни. Иногда уже в первые сутки выявляется полная глухота. Поражение слуха при менингите, как правило, двустороннее.
Воспалительный процесс в лабиринте приводит к необратимым изменениям в нервной ткани периферического рецептора (к гибели волосковых клеток кортиева органа и клеток спирального нервного узла), в то время как процесс в мозговых оболочках может закончиться без всяких последствий для мозговой ткани и черепно-мозговых нервов.
При некоторых инфекциях возникают явления менингоэнцефалита с поражением ядер тех или иных нервов, в том числе слухового, однако полное выпадение слуховой функции при таких поражениях наблюдается редко.
В последние годы стали наблюдаться случаи возникновения глухоты после туберкулезного менингита. Не касаясь здесь сложного вопроса о непосредственной причине поражения слуховой функции при туберкулезном менингите (влияние самой туберкулезной инфекции или токсическое воздействие антибиотика), важно отметить, что еще в недавнем прошлом случаи глухоты после туберкулезного менингита не могли встречаться по той простой причине, что это заболевание всегда заканчивалось смертью.
В последние годы, в связи с уменьшением роли других детских инфекционных заболеваний (менингита, скарлатины, кори), относительно повысилось значение вирусного гриппа. При гриппе нередко развивается тяжелое воспаление среднего уха, выделенное в самостоятельную форму (гриппозный отит). В части случаев воспалительный процесс при гриппозном отите распространяется на внутреннее ухо и слуховой нерв, что приводит к резкому понижению слуха, а иногда и глухоте. Нарушение слуха при этом развивается обычно очень быстро и в большинстве случаев оказывается необратимым, так как оно обусловлено дегенеративными изменениями в кортиевом органе или стволе слухового нерва. Гриппозная инфекция является наиболее опасной в отношении влияния на слуховой орган в раннем возрасте, особенно у грудных детей.
Следует упомянуть о сравнительно редком, но очень тяжелом поражении слуха, которое возникает иногда при другом вирусном заболевании — воспалении околоушной слюнной железы (эпидемическом паротите, или свинке). Характерными особенностями заболевания слухового органа при паротите являются его внезапность и полное выпадение слуховой функции. Поражение обычно бывает односторонним. Однако в ряде случаев приходится наблюдать и полную двустороннюю глухоту. По мнению большинства исследователей, в основе глухоты при эпидемическом паротите лежит гибель рецепторного аппарата во внутреннем ухе (волосковых клеток кортиева органа).
Заболевание сифилисом стало в настоящее время нередким явлением. В тех случаях, когда нарушение слуха в детском возрасте возникает в результате сифилитической инфекции, речь идет обычно о врожденном сифилисе, т. е. о внутриутробном заражении плода от больной матери. Причиной нарушения слуха при врожденном сифилисе являются патологические изменения в нервном аппарате внутреннего уха или в стволе слухового нерва.
В возникновении стойких нарушений слуха известное значение имеет травма, в частности родовая. Сюда относятся повреждения слухового органа вследствие сдавления и деформации головки плода во время прохождения через узкие родовые пути, а также в результате наложения акушерских щипцов. Травматические нарушения слуха могут возникать и в более отдаленном постнатальном периоде (в грудном и преддошкольном возрасте) вследствие ушиба головы.
5.2. Классификация стойких нарушений слуха
Основной целью классификации нарушений слуха в детском возрасте является содействие правильной организации воспитания и обучения детей с недостатками слуха, т. е., во-первых — рациональному построению сети дошкольных и школьных учреждений для таких детей; во-вторых — правильному отбору детей в эти учреждения; в-третьих — правильной организации педагогического процесса.
Важным критерием для такой классификации должна служить степень поражения слуховой функции. Естественно, что формы и методы воспитания и обучения плохослышащего ребенка будут различными в зависимости от того, имеется ли у такого ребенка понижение слуха, лишь затрудняющее обычное речевое общение, или глубокое нарушение слуха, исключающее возможность восприятия речи при помощи слуха. Однако учет одного лишь этого фактора (степени нарушения слуха) оказывается недостаточным для правильной организации обучения.
Исключительно важное значение имеют время возникновения и быстрота развития патологического процесса, приведшего к нарушению слуха. Кроме того, стойкие поражения слуха у детей независимо от этиологического причинного фактора и при локализации в любом отделе слухового анализатора влекут за собой большие или меньшие нарушения речевой функции. Степень и характер этих речевых нарушений разнообразны — от легких расстройств произношения до полного отсутствия речи. Понятно, что методика и содержание обучения детей с нарушением слуха будут неодинаковыми, если в одном случае у ребенка имеется развернутая речь лишь с отдельными ее недостатками, а в другом случае — глубокое недоразвитие или полное отсутствие речи.
Таким образом, классификация стойких нарушений слуха должна учитывать не только степень поражения слуховой функции, но и состояние речи. Что касается речевой функции у детей с нарушениями слуха, то характер и степень ее недостаточности зависят от взаимодействия трех основных факторов: 1) степени поражения слуха; 2) времени возникновения поражения слуха; 3) условий развития ребенка после возникновения поражения слуха. Эта зависимость в общем виде может быть сформулирована таким образом: 1) чем хуже ребенок слышит, тем хуже, при прочих равных условиях, он говорит; 2) чем раньше возникло нарушение слуха, тем тяжелее, при прочих равных условиях, расстройство речи; 3) чем раньше принимаются специальные меры по сохранению или воспитанию нормальной речи, тем лучше, при прочих равных условиях, сохраняется у ребенка речь.
Состояние речи у ребенка с дефектом слуха может зависеть также и от динамики развития патологического процесса в органе слуха. В случаях прогрессирующего падения слуха может наблюдаться кажущееся несоответствие между состоянием речи и слухом, т. е. сравнительно небольшое нарушение речевого развития при резко выраженной тугоухости; такое несоответствие объясняется тем, что в периоде становления речи нарушение слуха еще не достигло той степени, которая могла бы вызвать серьезное нарушение развития речи.
Следует отметить, что динамика развития речи у детей с нарушениями слуха, так же как и у нормально слышащих, несомненно зависит и от их индивидуальных особенностей.
Различают два основных вида слуховой недостаточности — тугоухость и глухоту. Тугоухостью называется такое понижение слуха, при котором возникают затруднения в восприятии речи. Однако восприятие речи при помощи слуха, хотя бы и в специально создаваемых условиях (усиление голоса, приближение говорящего непосредственно к уху, использование звукоусиливающих приборов и т д.), все-таки возможно. При глухоте восприятие речи на слух невозможно, даже и в названных условиях.
В соответствии с двумя основными видами слуховой недостаточности выделяют две категории детей со стойкими нарушениями слуховой функции: 1) глухие и 2) слабослышащие (тугоухие).
Глухие дети
Как уже указывалось, при классификации стойких нарушений слуха у детей необходимо учитывать не только степень поражения слуховой функции, но и состояние речи. В зависимости от состояния речи различают две группы глухих детей: глухие дети без речи (глухонемые) и глухие дети, сохранившие речь (позднооглохшие).
Глухие дети без речи (глухонемые)
Под глухонемотой понимается такое поражение, при котором имеется, во-первых, врожденная или приобретенная в раннем детском возрасте глухота и, во-вторых, обусловленная ею невозможность овладеть речью без специальных приемов обучения или потеря речи, уже развившейся в той или иной степени к моменту наступления глухоты.
Из этого определения видно, что термин «глухонемота» отражает наличие причинной зависимости между отсутствием речи (немотой) и поражением слуха (глухотой): немота есть следствие глухоты. Каких-либо органических поражений речевого аппарата как в периферическом его отделе (т. е. в исполнительных органах речи), так и в центральном (т. е. в слухоречевой и речедвигательной областях мозговой коры) у глухонемых, как правило, не имеется. Они не овладевают речью или теряют начавшую формироваться речь лишь в результате отсутствия слухового восприятия: не слыша речи окружающих и не имея в силу этого возможности подражать ей, ребенок, естественно не может овладеть словесной речью. Если же у него к моменту потери слуха уже был некоторый речевой запас, то при отсутствии специальных педагогических мероприятий этот запас не только не обогащается, но постепенно утрачивается.
Отражая причинную связь между отсутствием речи и нарушением слуха, термин «глухонемота» представляет известные удобства для обозначения определенного состояния, возникающего в результате врожденного отсутствия слуха или потери его в раннем возрасте. Однако применение этого термина по отношению к детям («глухонемые дети») требует некоторых оговорок. В то время как глухота является стойким дефектом, обусловленная ею «немота» преодолевается в процессе специального обучения, и глухонемой ребенок, оставаясь глухим, постепенно перестает быть немым и становится глухим говорящим. А между тем термин «глухонемой» фактически применяется и к тем детям (и даже взрослым), которые уже овладели словесной речью и являются по существу только глухими. Такое расширенное применение названия «глухонемой» неправомерно и требует пересмотра.
Глухие дети, сохранившие речь (позднооглохшие)
К группе позднооглохших относятся дети, потерявшие слух в более позднем возрасте (школьном или дошкольном) и сохранившие в той или иной мере речь, приобретенную ими до возникновения глухоты.
Степень сохранности речи у позднооглохших детей находится в зависимости от ряда факторов: от условий роста и развития ребенка, от наличия или отсутствия работы по развитию его речи и от качества этой работы, от наличия или отсутствия у ребенка остатков слуха и от умения использовать эти остатки и т. д.
Многочисленные факты показывают, что при отсутствии работы над речью дети, даже сравнительно поздно (в возрасте 4—5 лет) потерявшие слух, к школьному возрасту оказываются без речи. И наоборот, при условии специальной работы над речью последняя не только сохраняется, но и развивается у детей, лишившихся слуха в 2—3-летнем возрасте.
Таким образом, возрастная граница между «ранней» глухотой, при которой речь не развивается или теряется, и глухотой «поздней», при которой речь сохраняется, не может быть установлена. Поэтому и сам термин «позднооглохшие дети», хотя и является общепринятым, носит условный характер, так как данную группу детей характеризует не время наступления глухоты, а факт наличия речи при отсутствии слуха.
Вопрос о терминологии для обозначения различных форм нарушения слуха и связанных с ними нарушений речевого развития у детей не является таким простым, как это может показаться на первый взгляд. Так, например, уже давно существует стремление заменить термин «глухонемой» термином «глухой». Однако такая замена не может считаться полностью обоснованной, так как название «глухой» не противопоставляет данную группу детей группе позднооглохших, которые также являются глухими, но, как выше указано, представляют совершенно своеобразную группу. Более подходящими являются те предложения, в которых проявляется тенденция отразить в названии дефекта не только характер поражения слуха, но и состояние речи, например, название «глухие дети, сохранившие речь», противопоставляющие эту группу группе детей глухих, без речи. Однако в отношении последней группы остаются в силе те же соображения, которые были высказаны выше. Термин «глухой без речи» является, в сущности, синонимом термина «глухонемой» и, следовательно, имеет те же отрицательные качества, что и последний, так как отсутствие речи является не постоянным, а временным признаком, характеризующим это заболевание. Осложняет вопрос и то обстоятельство, что речь глухонемого, овладевшего ею в результате специального обучения, имеет целый ряд своеобразных особенностей, значительно отличающих ее от речи позднооглохших. •
Есть предложение заменить термин «глухонемой» термином «ра-нооглохший», противопоставив тем самым эту группу глухих группе позднооглохших. Однако и это предложение не может считаться удовлетворительным, так как среди глухонемых имеется значительное число детей с врожденной глухотой. Термин «ранооглохшие» подходит лишь для детей с приобретенной глухотой. Кроме того, само деление глухоты на раннюю и позднюю, как уже указывалось, весьма условно. Таким образом, вопрос о терминологии для обозначения различных групп глухих детей пока еще не может считаться окончательно решенным.
Состояние слуховой функции у глухих детей. Лишь у небольшого числа глухих детей может быть отмечено полное отсутствие слуха, в частности отсутствие реакции на громкий голос; большинство глухих различают громкий голос, а некоторые из них воспринимают и звук голоса обычной (разговорной) громкости у самой ушной раковины или на небольшом расстоянии от нее.
Возможность восприятия громкого или разговорного голоса определяет до известной степени и способность к различению звуков речи. Остатки слуха, характеризующиеся лишь наличием реакции на громкий голос около самого уха, не дают, как правило, возможности различать речевые звуки, слова и фразы. Наличие реакции на голос разговорной силы, хотя бы у самого уха, значительно расширяет возможность различения речевых звуков. Большинство детей данной группы различают 2—3 гласных, отдельные знакомые слова и фразы.
С конца прошлого столетия и до самого последнего времени существовала классификация, которая делила глухих на четыре категории: 1) полная глухота; 2) тональный слух; 3) вокальный слух, или слух на гласные; 4) вербальный слух. По этой классификации глухие дети, различающие на слух гласные, выделялись в самостоятельную категорию («вокальный» слух) так же как дети, различающие некоторые слова, выделялись в категорию глухих с «вербальным» слухом. Между тем возможность различения глухими тех или иных элементов речи определяется не наличием какого-то особого «вокального» или «вербального» слуха, а, с одной стороны, объемом и остротой слуховой рецепции, т. е. состоянием тонального слуха, и, с другой стороны, степенью развития словесной речи. Наличие значительных остатков слуха при условии достаточного овладения речью дает глухому возможность узнавать некоторые знакомые слова и фразы по отдельным опорным признакам. Такими признаками могут быть некоторые различаемые фонемы, число слогов, место ударения и т. д. Содержащееся в приведенной классификации глухоты противопоставление «тонального» слуха «вокальному» и «вербальному» в значительной степени являлось результатом несовершенства методики исследования слуха и отсутствия научно обоснованной корреляции между объемом и остротой слуха на тоны, с одной стороны, и различением на слух элементов речи — с другой.
При аудиометрическом исследовании глухих детей обнаруживается, что у разных детей остатки слуха неодинаковы как в отношении диапазона воспринимаемых частот, так и в отношении пороговой интенсивности звука. В то время как одни дети воспринимают только самые низкие звуки, другие воспринимают кроме низких также и звуки средней высоты, а некоторые дети слышат и высокие звуки. Что касается интенсивности воспринимаемых звуков, то вследствие высокой степени потери слуха у всех глухих (потеря слуха в речевой зоне обычно превышает 80—85 дБ) расстояние между порогом восприятия и порогом неприятного ощущения у них очень невелико (обычно не превышает 25—30 дБ). Поэтому различие между отдельными глухими в этом отношении выражено сравнительно слабо. Кроме того, между объемом воспринимаемых частот и степенью потери слуха имеется определенное соотношение: по мере расширения диапазона частот отмечается обычно и некоторое понижение величины пороговых интенсивностей воспринимаемых звуков, т. е. улучшение слухового восприятия. Следовательно, возможности, которыми располагают глухие для различения элементов речи, зависят главным образом от диапазона воспринимаемых частот, в связи с чем целесообразно классифицировать остатки слуха у глухих детей именно по этому признаку.
По объему воспринимаемых частот можно различить четыре слуховые группы глухих детей, имеющих остатки слуха:
· 1 группа — дети, воспринимающие лишь самые низкие частоты(128-256 Гц);
· 2 группа — дети, воспринимающие низкие частоты (до 512 Гц);
· 3 группа — дети, воспринимающие низкие и средние частоты (до 1024 Гц);
· 4 группа — дети, воспринимающие широкий диапазон частот (до 2048 Гц и выше).
На рисунке 35 представлены примерные аудиограммы, характеризующие состояние слуха у детей соответствующих слуховых групп
Установление именно таких границ слухового объема диктуется следующими соображениями. Ограничение диапазона слухового восприятия лишь самыми низкими частотами, не превышающими 256 Гц, безусловно, лишает возможности различения каких-либо звуков речи. Включение в слуховой объем частоты 512 Гц уже дает возможность различения некоторых звуков речи, обладающих низкими формантами, например о, у.
Расширение слухового объема до 1024 Гц повышает возможность различения речевых звуков, в особенности гласных а, о, у, основные форманты которых находятся в этих пределах. Дальнейшее расширение слухового объема сопровождается и дальнейшим улучшением различения звуков речи.
Между частотным объемом слуха, с одной стороны, и восприятием голоса, различением звуков речи, с другой, существует определенная зависимость, в связи с чем отнесение детей к той или иной группе по частотному объему приобретает практическое значение. Из детей, входящих в I группу, лишь немногие реагируют на громкий голос у самого уха, никто из них не различает ни гласных, ни отдельных слов и фраз. Все дети, отнесенные ко II группе, реагируют на громкий голос около уха; некоторые дети из этой группы различают отдельные гласные (а, у), но не различают слов и фраз. Все дети из III группы реагируют на голос разговорной силы, различают 3—4 гласные, многие из них различают некоторые знакомые слова и фразы. Большинство детей, составляющих IV группу, слышат разговорный голос не только около уха, но и на некотором расстоянии (до 2 м) от уха. Эти дети различают почти все гласные, а также знакомые слова и фразы.
Таким образом, по мере расширения частотного объема слуха явно увеличивается и способность к различению голоса и звуков речи, причем из приведенного сопоставления видно, что при наличии восприятия только низких частот (I и II группы) способность к различению звуков речи практически отсутствует.
Значение остатков слуха для глухих детей. Наличие тех или иных остатков слуха дает глухим детям возможность непосредственно воспринимать некоторые звуки окружающего мира, что имеет большое значение в развитии их познавательной деятельности. При минимальных остатках слуха (I и частично II группа) дети оказываются в состоянии воспринимать лишь очень интенсивные звуки, возникающие на близком от них расстоянии (гудок паровоза, окрик и т. п.).
При большей остроте слуха и более широком диапазоне воспринимаемых частот (III и IV группы) дети имеют возможность различать сравнительно менее интенсивные и более разнообразные по своей частотной характеристике звуки. Тем самым значительно расширяется возможность восприятия и различения звуков окружающего мира.
При известных условиях, обеспечивающих требуемую громкость звука (достаточная интенсивность, не слишком большое расстояние), эти дети оказываются в состоянии различать бой стенных часов, школьный звонок, звуки различных музыкальных инструментов, лай собаки, мычание коровы, мужской и женский голоса, оркестр и пение и т. п.
Помимо возможности непосредственного восприятия достаточно интенсивных звуков окружающего мира, наличие остатков слуха помогает глухим детям расширить круг своих представлений за счет некоторых понятий, обозначающих звуковые явления, такие, например, как гром, треск, стук, скрип, звон и т. п.
Специальные опыты (М. М. Нудельман) показали, что наличие остатков слуха в значительной степени помогает глухим детям овладевать словами, обозначающими звучащие предметы и звуковые явления, и правильно применять эти слова. Играя известную познавательную роль, слуховое восприятие имеет для глухого и чисто практическое значение, облегчает ему ориентировку в окружающей среде. Достаточно указать на ту роль, которую играют различного рода звуковые сигналы (окрик, гудок паровоза, звонок, звук горна и т. п.), чтобы понять, какую ценность может иметь слуховое восприятие для глухого, обладающего даже сравнительно небольшими, непригодными для восприятия речи, остатками слуха.
Нельзя не учитывать и то обстоятельство, что восприятие звуков само по себе может доставлять глухим удовольствие. Многие глухие дети с большой охотой прислушиваются к музыкальным радиопередачам. Следовательно, слуховое восприятие имеет известное значение и в эстетическом воспитании глухих детей.
Остатки слуха играют существенную роль при обучении глухих детей звуко-произносительной речи. Прежде всего следует отметить, что при значительных остатках слуха (Ш и IV слуховые группы) глухие обладают возможностью различать на слух некоторые фонемы. Правда, число различаемых фонем очень невелико, так как глухие даже с максимальными остатками слуха могут более или менее уверенно различать лишь гласные фонемы. Что касается различения согласных, то возможности глухих в этом отношении очень ограничены. Без специальных упражнений, направленных на выработку слуховой дифференциации звуков речи, глухие дети, даже имеющие наибольшие остатки слуха (IV группа), определяют лишь принадлежность некоторых согласных к той или иной фонетической группе. Это относится главным образом к таким звукам, как вибранты (р и р'), сонорные (м, м', н, н', л, л'), шипящие (щ, ж, ш, ч), а также некоторые взрывные согласные (п, т, к).
Однако после специальных упражнений, направленных на дифференцирование звуков речи, возможности глухих этой группы в отношении различения согласных несколько расширяются.
Относительно возможности восприятия на слух глухими ударения (словесного, фразового и логического) следует указать, что если обращенная к глухому речь достаточно громка и отчетлива (громкий голос у раковины или усиление с помощью аппаратуры), то даже при незначительных остатках слуха (II группа) он может различать ударение.
Способность воспринимать гласные в соединении с восприятием словесного ударения позволяет глухому улавливать ритмическую схему или ритмический контур слов, т. е. количество слогов в нем и место ударения. Это в значительной мере облегчает глухому узнавание знакомых слов и фраз.
При учете конкретных возможностей использования глухими слухового восприятия для различения элементов речи следует принимать во внимание уровень их речевого и умственного развития. При резко ограниченных слуховых возможностях глухой в процессе восприятия элементов речи опирается на свой предшествующий речевой опыт и работу мышления.
Роль речевого опыта заключается в том, что, имея определенный запас слов, владея грамматическими формами языка и его произносительной стороной, глухой получает возможность на основе очень неполных слуховых впечатлений воспроизвести из нескольких возможных вариантов именно те слова и словосочетания, которые были фактически произнесены. Это значительно облегчается наличием определенного смыслового контекста, подсказывающей ситуации, благодаря чему обеспечивается известная направленность восприятия.
Физиологической основой воспроизведения слов и словосочетаний по неполным слуховым впечатлениям является, очевидно, наличие достаточно прочно сложившихся речедвигательных стереотипов (именно стереотипов слов и словосочетаний), которые приводятся в действие при поступлении в слуховую область мозговой коры неполных, обрывочных звуковых сигналов.
Таким образом, для многих глухих детей слуховое восприятие может прямым или косвенным путем содействовать использованию устного слова в качестве средства общения. Правда, говорить о слуховом восприятии связной речи применительно к глухим не приходится. Однако наблюдения и специальные эксперименты показывают, что при использовании звукоусиливающей аппаратуры слуховое восприятие может для некоторых глухих играть роль подсобного средства, содействующего чтению с губ, т. е. облегчающего понимание обращенной к ним речи. Необходимо отметить и другую, более существенную роль остатков слуха при формировании у глухого ребенка речи как средства общения.
Известно, как трудно добиться у глухих детей внятной речи. Правда, используя сохранившиеся у глухого зрительный, кожный и двигательный анализаторы, опытные учителя даже у полностью глухих детей воспитывают в общем достаточно внятную речь. Однако из практики известно также, что произношение детей с остатками слуха выгодно отличается от произношения полностью глухих детей большей внятностью, естественностью и выразительностью. В этом смысле наличие остатков слуха частично сказывается даже в том случае, если учитель и не прибегает к специальным приемам для использования слухового восприятия учащихся в процессе обучения их произношению.
Но наблюдения показывают, что при систематическом использовании слухового восприятия в процессе обучения глухих произношению результаты в отношении внятности речи учащихся оказываются еще более значительными.
Подводя общие итоги, можно сказать, что слуховое восприятие играет существенную роль как в процессе учебно-воспитательной работы с глухими детьми, обладающими остатками слуха, так и в их практической жизни. Вместе с тем для глухих, обладающих даже наибольшими остатками слуха, слуховое восприятие может играть в процессе обучения лишь подсобную роль и не может быть использовано для самостоятельного накопления хотя бы минимального речевого запаса.
Слабослышащие (тугоухие) дети
Как было уже указано, тугоухостью называют такое понижение слуха, при котором восприятие речи затруднено, но все же в известных условиях возможно. В соответствии с этим к группе слабослышащих (тугоухих) относятся дети с таким понижением слуха, которое препятствует самостоятельному и полноценному овладению речью, но при котором все же имеется возможность приобретать с помощью слуха хотя бы очень ограниченный речевой запас.
Первый из этих признаков, т. е. наличие препятствий к самостоятельному овладению речью, отделяет эту группу детей от нормально слышащих; второй же признак, т. е. наличие возможности, хотя бы и резко ограниченной, расширять с помощью слуха свой речевой запас, отличает слабослышащего ребенка от глухого, который полностью лишен этой возможности. Затруднения в самостоятельном и полноценном овладении речью могут возникать у ребенка уже при наличии понижения слуха на 15—20 дБ. Эту степень потери слуха можно принять в качестве условной границы между нормальным слухом и тугоухостью. Граница между тугоухостью и глухотой, также условная, лежит на уровне 75—80 дБ. Потеря слуха, превышающая этот уровень, исключает возможность самостоятельного приобретения речевого запаса.
Под тугоухостью разумеется обычно понижение слуха на оба уха. Наличие нормального слуха на одно ухо даже при полной глухоте на другое ухо у ребенка, владеющего речью, обеспечивает нормальное восприятие речи в обычных условиях, и тугоухости практически не возникает. Однако у маленьких детей в период становления речи понижение слуха на одно ухо, оставшись незамеченным, может повести к задержке и нарушению речевого развития ребенка.
Состояние слуховой функции у слабослышащих детей. Тугоухость, т. е. ограничение возможности восприятия на слух звуковой речи, может быть выражена в различной степени — от незначительного нарушения восприятия шепотной речи до резкого ограничения возможности восприятия речи разговорной громкости.
Для дифференцированного подхода к обучению детей с недостатками слуха необходима медико-педагогическая классификация тугоухости. Проф. Б. С. Преображенский предложил следующую схему такой классификации (табл. 6).
Таблица 6. Медико-психологическая классификация тугоухости (по Б. С. Преображенскому)
Степень
Расстояние, на котором воспринимается
Учреждение, где учатся обычно дети с нормальной усвояемостью при наличии дефекта в слухе, и подсобные средства
разговорная речь*
шепот*
I легкая
Более 6 м
От 3 до 6 м
Нормальная школа.
На особом учете у школьного врача-специалиста
II умеренная
От 4
до 6 м**
От 1 до 3 м
Нормальная школа.
Парта в зависимости от слуха
III значительная
От 2 до 4 м
От 0,5 до 1 м
Нормальная школа.
Чтение с губ; 1—2-я парты
IV тяжелая
Менее 2 м
От 0 до 0,5 м
Школа или класс для тугоухих.
Микрофон.
Чтение с губ
* При исследовании берутся цифры слова и фразы смешанного типа, т.е. указывают на то, что данная форма речи является критерием.
** Подчеркнутые высокие и низкие
Согласно этой схеме, обучению в специальной школе для тугоухих детей подлежат, как правило, дети с тяжелой тугоухостью, которые воспринимают разговорную речь на расстоянии меньше 2 м, а шепотную речь различают на расстоянии меньше 0,5 м либо вовсе не различают. Дети с меньшей степенью тугоухости могут обучаться в нормальной школе, прибегая в случае необходимости к тем или иным подсобным средствам (приближение к учителю, пользование звукоусиливающим аппаратом, чтение с губ). Однако Б. С. Преображенский, предложив эту схему, одновременно справедливо указывал, что на основании одного лишь акустического исследования нельзя определить возможность обучения в школе ребенка того или иного типа. Необходимо учитывать: индивидуальную приспособляемость к дефекту слуха (способность заполнять выпадения в воспринимаемой речи); умение считывать с губ и состояние речи.
В школы для слабослышащих и позднооглохших детей направляют детей, различающих речь (слова и фразы) обычной разговорной громкости на расстоянии не более 2 м от уха и страдающих вследствие недостаточности слуха нарушениями речи в различной степени. Детей, слышащих речь на расстоянии более 2 м, но имеющих значительное нарушение речевого развития, связанное с тугоухостью, и не могущих поэтому обучаться в массовой школе, также направляют в школу для слабослышащих.
Следовательно, основным критерием для зачисления ребенка в специальную школу является не степень понижения слуха, а состояние речи.
Дети с резкой тугоухостью и даже глухие в ряде случаев успешно обучаются в массовой школе, если они сохранили в полном объеме речь; с другой стороны, дети даже с небольшой степенью тугоухости вынуждены иногда обучаться в школе для слабослышащих, если в силу неблагоприятных условий у них нарушилось речевое развитие.
В школе для слабослышащих детей организуются два отделения. В первое отделение направляются слабослышащие дети, владеющие разговорной речью хотя бы с отдельными недостатками в форме, например, дефектов произношения, небольшого аграмматизма. Во второмотделении обучаются дети с глубоким недоразвитием речи (резкое ограничение словарного запаса, искаженное произношение, резко выраженный аграмматизм).
Уровень речевой недостаточности у слабослышащего ребенка зависит, несомненно, от степени поражения слуховой функции.
Однако весьма существенную роль играют и другие факторы, в первую очередь фактор времени. Нарушение слуха, даже не резко выраженное, но возникшее в раннем возрасте (до 3 лет), т. е. в доречевом периоде или в начальном периода формирования речи, может повести к значительным отклонениям в речевом развитии ребенка.
На степень речевой недостаточности влияют также условия развития слабослышащего ребенка. Если нарушение слуха своевременно распознается и принимаются специальные меры по воспитанию у ребенка правильной речи, то даже при значительной и рано возникшей тугоухости ребенок ко времени поступления в школу может владеть разговорной речью. И наоборот, в тех случаях, когда нарушение слуха не распознается или игнорируется окружающими, т. е. при отсутствии активного воздействия на речевое развитие ребенка, а также в случаях неблагоприятного речевого окружения (например, в семьях глухонемых), речь у ребенка может оказаться резко недоразвитой даже и при сравнительно небольшом понижении слуха.
Таким образом, при дифференциации слабослышащих детей внутри специальной школы учитывается не степень нарушения слуха, а степень речевой недостаточности. Как в первом, так и во втором отделении школы для слабослышащих имеются дети с различным состоянием слуха.
В зависимости от степени потери слуха в области так называемого речевого диапазона (от 500 до 4000 Гц), наиболее важного для восприятия речи, слабослышащие дети могут быть отнесены к одной из следующих степеней тугоухости (по Л. В. Нейману):
I степень тугоухости — потеря слуха в речевом диапазоне не превышает 50 дБ;
II степень тугоухости — потеря в речевом диапазоне от 50 до 70 дБ;
III степень тугоухости — потеря слуха в речевом диапазоне превышает 70 дБ (в среднем равна 75—80 дБ). На рис. 36 представлены аудиограммы слабослышащих детей с разной степенью тугоухости.
Основанием к выделению таких именно границ для степени тугоухости служат следующие соображения: при потере слуха, не превышающей 50 дБ, возможно разборчивое восприятие речи разговорной громкости на расстоянии более 1 м, т. е. речевое общение вполне доступно; при потере слуха от 50 до 70 дБ речь разговорной громкости воспринимается лишь на расстоянии менее 1 м, т. е. речевое общение в значительной степени затруднено; при потере слуха, превышающей 70 дБ, речь разговорной громкости становится неразборчивой даже у самого уха, и общение может осуществляться лишь при помощи голоса повышенной громкости.
Деление слабослышащих детей на группы в зависимости от объема воспринимаемых частот, как это было сделано в отношении глухих детей, не имеет смысла, так как большинство слабослышащих воспринимают широкий диапазон частот — до 4000 Гц и выше.
Определяя степень тугоухости, мы тем самым определяем возможности, которыми располагает слабослышащий ребенок для восприятия разговорной речи. При оценке этих возможностей следует иметь в виду, что даже сравнительно небольшая степень понижения слуха очень заметно отражается на восприятии звуков речи. Так, например, дети с тугоухостью I степени (потеря слуха до 50 дБ) различают не больше 75% согласных, произнесенных голосом разговорной силы около уха. При удалении на незначительное расстояние от уха (0,5 м) восприятие согласных резко ухудшается (60%), а на расстоянии 2 м эти дети различают не более 40% согласных.
Слабослышащие дети даже с наименьшей потерей слуха (до 25 дБ) испытывают заметные затруднения в восприятии согласных звуков уже на самом близком расстоянии (около уха), а на расстоянии 2 м они различают не более 2/3 согласных, произнесенных голосом разговорной громкости.
В этих случаях восприятие речи осуществляется лишь благодаря тому, что ребенок, полностью владеющий речью, обладает возможностью дополнять недостающие звенья посредством подстановки по смыслу.
Необходимо, кроме того, учитывать, что не только восприятие связной речи, но и различение ее элементов, в частности звуков речи, находясь в прямой зависимости от степени поражения слуховой функции, стоит в то же время в связи с уровнем речевого развития.
Специальные исследования (Л. В. Нейман) показали, что учащиеся II отделения школ для слабослышащих детей, как правило, хуже различают элементы речи (фонемы и слова) по сравнению с учащимися I отделения даже при одинаковом состоянии тонального слуха, т. е. учащиеся II отделения в меньшей степени используют свои слуховые возможности для различения элементов речи, чем учащиеся I отделения, что стоит в прямой связи с более низким уровнем их речевого развития.
Значение слухового восприятия для слабослышащих детей. Естественно, что остаточная слуховая функция, занимающая у слабослышащих больший объем, чем у глухих, имеет для них и большее значение.
Роль слухового восприятия в развитии познавательной деятельности слабослышащего ребенка, в обогащении его представлений о предметах и явлениях окружающего мира оказывается весьма существенной. Что касается роли слуха в овладении речью, то эта роль у слабослышащих детей принципиально иная, чем у глухих, так как слабослышащий ребенок имеет возможность приобретать с помощью слуха тот или иной речевой запас, в то время как глухой ребенок полностью лишен этой возможности.
Слуховое восприятие может быть широко использовано в учебно-воспитательной работе со слабослышащими детьми.
В специальных опытах слабослышащим учащимся было предложено написать под диктовку ряд фраз, причем в одной серии опытов фразы воспринимались только на слух (с использованием звукоусиливающей аппаратуры), в другой — только зрительно (посредством чтения с губ), в третьей — слухозрительно. Сравнительные результаты чисто зрительного и чисто слухового восприятия у детей с различной степенью тугоухости оказались разными. При менее значительной тугоухости дети лучше воспринимали фразы на слух, чем по чтению с губ. При более значительной тугоухости, наоборот, слуховое восприятие уступало зрительному. Важно, однако, отметить, что даже у детей с самой тяжелой тугоухостью наилучший результат достигался при комплексном слухозрительном восприятии речевого материала.
Что касается детей, имеющих сравнительно небольшое понижение слуха (I и частично II степени тугоухости) и достаточно хорошо развитую речь, то они оказываются способными к речевому общению с окружающими.
5.3. Основные профилактические и лечебные мероприятия при нарушениях слуха у детей
В подавляющем большинстве случаев глухота и тугоухость являются стойкими последствиями перенесенных заболеваний или врожденных дефектов слухового органа. При таких законченных патологических процессах, особенно в тех случаях, когда в результате этих процессов происходит гибель нервных элементов слухового органа, лечебные мероприятия оказываются малоэффективными. Педагогические мероприятия и звукоусиливающие приборы также лишь отчасти компенсируют дефект слуха. Поэтому в борьбе с глухотой и тугоухостью наиболее продуктивными оказываются меры, направленные на предупреждение и устранение причин, вызывающих появление глухоты или тугоухости.
Профилактическое направление является характерным для отечественной медицины. Важную роль играют здесь мероприятия, направленные на охрану здоровья женщины во время беременности: предоставление отпуска в последний период беременности, сеть женских консультаций и др.
Наиболее частой причиной приобретенной глухоты и тугоухости является перенесенное инфекционное заболевание. Большие успехи в борьбе с инфекционными болезнями, достигнутые благодаря применению вакцин, противовирусных препаратов и мощных антибиотиков, играют тем самым большую роль и в предупреждении осложнений со стороны органа слуха.
Немаловажное значение в предупреждении приобретенной глухоты и тугоухости имеют меры личной профилактики. Их следует применять с момента рождения ребенка. Помимо соблюдения общих гигиенических правил ухода за ребенком особое внимание необходимо обращать на то, чтобы ребенок нормально дышал через нос. У детей раннего возраста часто бывает насморк, который может повести к воспалению среднего уха. Поэтому насморк у ребенка нельзя оставлять без внимания — следует сразу же обращаться к специалисту-отоларингологу, который назначит соответствующее лечение.
Правильное дыхание через нос имеет большое значение для сохранения нормального слуха. Любое заболевание носа и носоглотки может повести к нарушению проходимости евстахиевых труб, что служит частой причиной понижения слуха. Попаданию инфекции из носа и носоглотки в евстахиеву трубу нередко способствует неправильное сморкание. При насморке нельзя сильно сморкаться. Сморкание сразу обеими ноздрями при всех условиях категорически запрещается: при таком сморкании инфицированная носовая слизь проталкивается в евстахиеву трубу, в результате чего создаются условия для развития катара евстахиевой трубы и среднего уха.
При попеременном очищении сначала одной, затем другой половины носа путем зажатия то одной, то другой ноздри опасность попадания слизи в евстахиеву трубу уменьшается. Особую опасность для слуха представляют аденоидные разращения в носоглотке. Они являются частой причиной хронического насморка и хронического катара среднего уха, который нередко ведет к прогрессирующему падению слуха. Понижение слуха, начинаясь с легкой, вначале незаметной для окружающих степени, доходит до резкой тугоухости, а иногда и почти полной глухоты, так как воспалительные процессы в среднем ухе могут повести к изменениям во внутреннем ухе.
Единственным правильным методом лечения аденоидных разращений, препятствующих носовому дыханию, является их удаление. Эта несложная операция возвращает ребенку правильное носовое дыхание и способствует восстановлению у него нормального слуха.
Нарушение носового дыхания может возникнуть не только в результате аденоидных разращений, но и вследствие любых препятствий в носу (носовые полипы, увеличение носовых раковин, искривление носовой перегородки и пр.). Все эти препятствия также должны быть устранены (обычно посредством операции) врачом-специалистом.
При развившемся остром воспалении среднего уха большое профилактическое значение в смысле предупреждения последующих осложнений, и в частности развития стойкой тугоухости, имеет своевременный прокол, или парацентез, барабанной перепонки. Многие родители ошибочно полагают, что эта операция приводит к потере слуха. Необходимо разъяснять, что парацентез не только не может повредить слух, но, напротив, устраняет возможность развития последующей тугоухости и предупреждает тяжелые, опасные для жизни осложнения.
Хотя при глухоте и тугоухости в слуховом органе имеются, как правило, стойкие изменения, все же значительное число глухих и в особенности тугоухих людей нуждаются в специальном лечении. Сюда относятся прежде всего те из них, у которых нарушение слуха связано в основном с поражением среднего уха.
Во многих случаях заболевания среднего уха обусловлены хроническими процессами в носу и в носоглотке. Эти процессы обычно поддаются лечению, и нередко вместе с их излечением достигается также улучшение слуха.
При хронических катарах среднего уха применяется целый ряд лечебных мер, к числу которых относятся различные физиотерапевтические процедуры (диатермия, токи ультравысокой частоты, ультрафиолетовое лазерное облучение и пр.), а также продувание ушей, пневматический массаж барабанной перепонки и пр. Особенно тщательного лечения и ухода требует хроническое гнойное воспаление среднего уха (хронический гнойный средний отит). Лечение назначает врач. Если больной взрослый, то он сам, а если это ребенок, то его родственники или воспитатели (в интернатных детских учреждениях — медицинская сестра) должны организовать правильный уход за ушами. Во избежание скопления в ушах гноя его следует удалять несколько раз в день (в зависимости от количества гноя). Удаление гноя производится при помощи ваты, навернутой в виде кисточки на проволочный зонд с нарезкой. Конец ватной кисточки должен быть пушистым, так как гной плохо впитывается плотно свернутой ватой. Ушная раковина оттягивается кзади и кверху (у маленьких детей — кзади и книзу), зонд с ватной кисточкой вводится в слуховой проход на глубину примерно 2—2,5 см, считая от козелка. При осторожном продвижении зонда вглубь до ощущения легкого сопротивления в глубине эта манипуляция совершенно безопасна и безболезненна. Пропитанную гноем вату извлекают из уха, заменяют чистой и повторяют эту процедуру до тех пор, пока извлекаемая из уха вата не окажется сухой. Использованную вату нужно снимать, предварительно обернув ее чистой ватой или кусочком марли.
Иногда прекращение гноетечения достигается одним лишь тщательно проводимым туалетом уха.
Если врачом назначено лечение в виде ушных капель, то вливание их в ухо производится лишь после предварительной очистки уха по вышеописанному способу. Вливать капли в ухо, не очищенное от гноя, бесполезно, так как гной не пропускает лекарство внутрь и мешает его действию. Все капли впускаются в ухо в теплом виде, потому что холодная жидкость может вызвать головокружение, а иногда тошноту и рвоту вследствие раздражения полукружных каналов. Подогревать капли лучше всего путем погружения бутылочки с лекарством на несколько минут в горячую воду. Больной укладывается на бок больным ухом кверху. Назначенное количество капель впускается в ухо из пипетки или накапывается из пузырька в слегка подогретую чайную ложечку, а затем из ложечки вливается в ухо. После вливания капель рекомендуется слегка нажать 2—3 раза на козелок, чтобы капли прошли внутрь. Лекарство надо оставить в ухе на 10—15 минут, после чего ухо вновь протереть насухо.
В ряде случаев при хроническом воспалении среднего уха назначают систематические промывания ушей дезинфицирующими растворами. Такие промывания производятся с помощью обыкновенного резинового баллона (спринцовки); во избежание раздражения полукружных каналов раствор должен быть теплым (35—36°), а струя жидкости не должна быть сильной. После промывания необходимо тщательно осушить уши.
Постоянное ношение ваты в ушах может быть рекомендовано лишь при наличии обильных гнойных выделений. При скудном выделении гноя и при наличии сухого прободения барабанной перепонки вкладывать в уши вату следует лишь перед выходом на улицу в холодную, сырую погоду или при наличии в воздухе пыли, в остальное же время уши должны быть открыты для доступа воздуха.
Затыкание ватой здоровых ушей, практикуемое иногда с целью профилактики простуды, никакой пользы не приносит. Наоборот, не вызванное необходимостью согревание ушей ведет к тому, что они становятся особо чувствительными к охлаждению.
При лечении хронического гнойного среднего отита необходимо обращать внимание и на общее состояние организма. Местное лечение ушей и носа должно сочетаться с правильным режимом, достаточным пребыванием на свежем воздухе, закаливанием организма, занятиями физкультурой и т. п. Все эти мероприятия нередко приводят к полному прекращению гноетечения даже при хроническом процессе, имеющем давность в несколько лет.
Следует, однако, еще раз напомнить, что попадание загрязненной воды в ухо, а также неправильное сморкание при насморке могут вновь вызвать обострение заглохшего воспалительного процесса в среднем ухе.
Лечение при глухоте и тугоухости, возникшей в результате поражения нервных элементов внутреннего уха или слухового нерва, может иногда оказаться эффективным, если оно начато в раннем периоде болезни, когда еще не успели появиться необратимые изменения в нервной ткани. Однако, к сожалению, в большинстве случаев такие изменения наступают очень быстро, и позже применяемые средства (медикаментозное лечение, физиотерапия, тканевая терапия и пр.) оказываются малоуспешными. Скромные успехи в лечении нервной глухоты и тугоухости подчеркивают особое значение профилактических мероприятий.
В последнее время в арсенале лечения абсолютно глухих больных появился новый метод, получивший название кохлеарная имплантация. По существу здесь речь идет об истинном протезировании воспринимающего аппарата (спирального органа) погибшей улитки с помощью компьютерной техники. Однако, поскольку улитка находится во внутреннем ухе и удалить ее нельзя, в ее лестницы (вестибулярную и тимпанальную) вводят тончайшие электроды, а сам процесс кодирования речи происходит во внешнем преобразователе (процессоре), который глухой пациент носит в кармане (рис. 37). Операция пока является очень сложной, а кохлеарный имплант — дорогостоящим. Тем не менее в мире уже прооперированы тысячи больных. В России также сделано несколько десятков операций. Показаниями к хирургическому вмешательству является стойкая полная глухота в течение нескольких лет, которая не поддается медикаментозному и другому лечению. Если у больного с помощью слухового аппарата достигается разборчивость речи, операцию лучше не делать. Возраст не является ограничением, кохлеарную имплантацию возможно проводить ребенку уже в два года. После операции необходимо длительное обучение сурдопедагогом по специальной программе. Лучшие результаты достигаются у поздно-оглохших, а также владеющих зрительным восприятием речи.
Рис. 37. Кохлеарная имплантация (детали протеза)
Противопоказаниями к кохлеарной имплантации являются поражение слуховых путей и ядер мозга, а также корковые нарушения. Существуют и местные противопоказания, например гнойный или слипчивый процесс в ухе, заращение лестниц улитки, вестибулярные расстройства и т. п. Все они выявляются при детальном обследовании в клинике.
Таким образом, перспективы лечения при тугоухости, связанной с болезнями среднего уха и возникшей в результате поражения внутреннего уха или слухового нерва, оказываются различными. В связи с этим большое значение приобретает установление правильного диагноза.
В деле предупреждения и правильного, своевременного лечения ушных заболеваний у детей велика роль учителя и воспитателя. Педагоги и воспитатели должны владеть необходимым запасом знаний о проявлениях важнейших заболеваний уха и возможностях, которыми располагает медицина для их лечения. Эти знания нужны и педагогу и воспитателю, чтобы: вовремя направить ребенка к врачу-специалисту; содействовать распространению среди родителей и вообще среди населения правильных взглядов на лечение глухоты и тугоухости; помогать врачу-специалисту в проведении лечебных и профилактических мероприятий.
Глава 6. МЕТОДЫ КОМПЕНСАЦИИ НАРУШЕННОЙ СЛУХОВОЙ ФУНКЦИИ
6.1. Звукоусиливающие приборы индивидуального и коллективного пользования
При стойком понижении слуха, достигающем степени, затрудняющей речевое общение, существенную пользу могут оказать звукоусиливающие приборы.
В школах и дошкольных учреждениях для детей с недостатками слуха широко используется звукоусиливающая аппаратура индивидуального и коллективного пользования.
Индивидуальные слуховые аппараты. В качестве звукоусиливающих приборов индивидуального пользования применяются слуховые аппараты (рис. 38). Их называют иногда слуховыми протезами, что является неточным, так как протезы — приспособления, заменяющие отсутствующий орган (зубной протез, протез ноги и т. д.), а слуховые аппараты служат лишь для усиления звука. В электрических слуховых аппаратах усиление звука достигается за счет электрической энергии, получаемой от сухих батарей или миниатюрных дисковых аккумуляторов. Составными частями слухового аппарата являются микрофон, усилитель, телефон и источник питания. Схема его действия такова: звуковые колебания поступают в микрофон, где механическая энергия преобразуется в энергию электрического тока. Электрическая энергия, усиленная посредством электронных ламп или полупроводниковых приборов, поступает в телефон, где она вновь преобразуется в энергию звуковых колебаний, которые и доставляются в ухо.
Рис. 38. Современные слуховые аппараты (типа заушины)
В слуховых аппаратах применяют телефоны воздушной и костной проводимости (сокращенно называемые воздушным и костным телефонами). В воздушном телефоне колеблется мембрана, которая в свою очередь приводит в колебание воздух в наружном слуховом проходе, а в костном телефоне вибрирует его корпус, прикладываемый к сосцевидному отростку за ухом и передающий свои вибрации через кости черепа внутреннему уху.
Степень усиления может регулироваться посредством регулятора громкости или происходит автоматически. В слуховых аппаратах имеется и регулятор тембра, при помощи которого можно по желанию изменять усиление высоких или низких частот и тем самым создавать большее усиление в той области частот, где имеется большая потеря слуха у лица, пользующегося слуховым аппаратом.
Подбор слухового аппарата производится индивидуально, с учетом характера и степени нарушения слуха. Костный телефон применяется главным образом при заболеваниях среднего уха, когда нарушена воздушная проводимость, но хорошо сохранена костная.
При низком качестве слуховые аппараты издают побочные шумы и трески, которые вызывают очень неприятные ощущения. В современных высококачественных аппаратах этот дефект устранен, однако и они в начальном периоде пользования ими могут вызывать неприятные ощущения и дают иногда недостаточную разборчивость речи. Это объясняется тем, что аппарат усиливает не только речь, но и все посторонние звуки, которые плохо слышащий человек без аппарата обычно не слышит и потому, в отличие от нормально слышащего, не научился (или разучился) их отсеивать. В результате упражнений в пользовании аппаратом этот дефект постепенно преодолевается.
При правильном подборе слухового аппарата и нормированном его применении он не только не оказывает вредного влияния на остаточную слуховую функцию, но обычно в результате упражнений со слуховым аппаратом отмечается даже улучшение слухового восприятия речи.
Подбор слухового аппарата, инструктирование по вопросам его эксплуатации, наблюдение за влиянием аппарата на слуховую функцию требуют специальной подготовки.
Современные портативные и в то же время высококачественные слуховые аппараты с успехом используются учащимися школ и воспитанниками дошкольных учреждений для детей с недостатками слуха и ограничивают как в процессе обучения, так и для общения в быту. Однако при назначении слухового аппарата глухим и слабослышащим детям с нарушениями речевого развития должны быть предъявлены особо высокие требования к акустическим качествам аппарата.
Необходимо учитывать, что у большинства детей со стойкими нарушениями слуха поражен звуковоспринимающий аппарат, т. е. нервные элементы слухового органа. А при таких поражениях дети плохо переносят звуковые нагрузки из-за резкого сужения динамического диапазона слуха. Поэтому для них могут быть рекомендованы только аппараты, снабженные автоматической регулировкой громкости. Эти аппараты усиливают слабые звуки в большей степени, чем сильные, и ограничивают усиление степенью, не достигающей болевого порога.
В нашей стране в настоящее время применяют разные типы слуховых аппаратов: карманные, заушные, внутриушные и внутриканальные. Ведутся работы над созданием имплантируемых аппаратов.
Карманные СА прикрепляются к одежде и с помощью проводов передают преобразованные в электрические и усиленные звуковые сигналы к телефону. Этот телефон, изготовленный в виде вкладыша, помещается на ушную раковину. Поскольку в карманных слуховых аппаратах микрофон и телефон находятся на относительно значительном расстоянии друг от друга, удается избежать эффекта обратной акустической связи. Попросту говоря, избежать помех в виде посторонних шумов или свиста, что особенно важно для детей. С помощью одного карманного СА можно проводить бинауральное протезирование (одновременно на оба уха). Единственным их недостатком является размер, однако пожилых пациентов этот факт не смущает.
Другой распространенной модификацией СА является заушина. В корпусе особой формы размещаются элемент питания, усилитель, микрофон и телефон. Сам СА находится позади ушной раковины. Эстетически такая модель более приятна и поэтому популярна. Недостатком заушины является довольно высокий уровень собственного шума и большая возможность возникновения обратной акустической связи.
Внутриушные и внутриканальные модели предусматривают изготовление специального индивидуального корпуса по форме слухового прохода пациента, в котором размещаются усилитель, телефон и микрофон. Регулировки таких СА более сложные, а уровень интенсивности выходного сигнала ниже, чем в карманных и заушных аппаратах. Поэтому их применяют при сравнительно небольших потерях слуха.
Следует отметить, что технология СА очень быстро прогрессирует. Так, для заушных СА сейчас созданы различные программы, которые вводятся самим пациентом в зависимости от условий, в которых он находится (разговор по телефону, на улице, в учреждении, дома, в классе и т. д.). Последние модели СА снабжены возможностью цифровой обработки поступающих звуковых сигналов (речи), являются по существу миниатюрными компьютерами, в которых проводится полный анализ входного сигнала по времени и частотам.
В перспективе — имплантируемые в среднее ухо вибраторы, укрепляемые на слуховых косточках, сигнал на которые передается из приемника по радиоканалу (какие-либо внешние элементы у таких СА вообще будут отсутствовать).
Важно не только правильно подобрать тип слухового аппарата, но и соответствующим образом настроить его, а также научить пациента пользоваться СА с максимальным эффектом. Последнее особенно относится к детскому возрасту. Подобной работой в нашей стране занимаются специально обученные врачи — сурдологи-протезисты.
Звукоусиливающая аппаратура коллективного пользования. Примером электроакустической аппаратуры, предназначенной для коллективного пользования, могут служить усилительные устройства, применяемые в зрелищных предприятиях, в залах заседаний, на стадионах и т. п. Эти устройства состоят из микрофона, усилителя и громкоговорителя или телефонных наушников. Звуковая энергия речи или музыки преобразуется в микрофоне в переменные электрические напряжения, которые после их усиления передаются на громкоговоритель или телефонный наушник, где вновь преобразуются в звуковые колебания. Иногда используется другой способ: речь или музыка предварительно записывается посредством магнитофона на пленку и затем передается через громкоговоритель, опять-таки после предварительного усиления.
По такому же принципу оборудуются микрофонные классы в школах для детей с недостатками слуха (рис. 39). Аппаратура микрофонного класса состоит из следующих частей: 1) микрофона учителя; 2) микрофонов учащихся; 3) усилителя; 4) телефонных наушников; 5) индивидуальных регуляторов громкости.
Рис. 39. Микрофонный класс
Микрофон учителя помещается на его столе; микрофоны учащихся размещаются на партах и служат для восприятия учащимися собственной речи (с целью самоконтроля), а также речи товарищей. Индивидуальные регуляторы громкости располагаются на партах и дают возможность самим учащимся регулировать степень усиления соответственно состоянию своего слуха и характеру воспринимаемого звукового материала.
В настоящее время микрофонная аппаратура внедряется не только в школы, но и в дошкольные учреждения для детей с недостатками слуха.
Значение применения звукоусиливающей аппаратуры в школе и детском саду для слабослышащих детей становится особенно очевидным, если учесть, что даже при I степени тугоухости удаление всего лишь на 0,5 м от уха ведет к резкому ухудшению восприятия речи: в этих условиях дети с тугоухостью I степени воспринимают лишь около половины согласных звуков, произнесенных голосом разговорной силы.
Микрофонная аппаратура не только облегчает работу учителя, освобождая его от необходимости перенапрягать свой голос, но и позволяет проводить занятия с использованием слухового восприятия, а также упражнения по развитию слухового восприятия одновременно с целой группой учащихся.
6.2. Зрительное восприятие устной речи
При составлении этого параграфа использованы материалы Ф. Ф. Pay «Обучение чтению с губ».
Нарушение слухового восприятия устной речи может быть в значительной степени компенсировано за счет зрительного восприятия. Зрительное восприятие устной речи осуществляется посредством различения элементов речи по видимым движениям речевых органов, а также по выразительным движениям, сопровождающим речь. Наиболее отчетливым из всех этих движений являются движения губ, поэтому и сам процесс зрительного восприятия устной речи получил название чтения с губ.
Известно, что и при нормальном слухе восприятие речи улучшается, когда слушающий видит лицо говорящего. Особенно существенную помощь оказывает зрительное восприятие в тех случаях, когда речь в силу тех или иных причин оказывается недостаточно разборчивой (например, при плохой дикции, в шумной обстановке и т. п.). Естественно, что при тугоухости и особенно при глухоте чтение с губ приобретает еще более важное значение, так как в этом случае оно должно возместить нарушенное слуховое восприятие устной речи.
Чтение с губ представляет собой очень сложный процесс, специфические трудности которого обусловлены неполноценностью зрительного отображения речевых движений, свойственных тем или иным элементам речи, в частности таким важнейшим ее элементам, как фонемы. В русском языке, как известно, имеется 42 фонемы. Акустические признаки, свойственные разным фонемам и отличающие их друг от друга, определяются соответственными речевыми движениями, которые далеко не в одинаковой степени доступны зрительному восприятию. Оптические, или так называемые оральные, образы, соответствующие отдельным звукам, часто плохо видимы либо оказываются сходными для нескольких звуков. Относительно хорошо видимы гласные, особенно у, а, о. Из согласных лучше всего видимы губные (п, б, м, в, ф), труднее всего воспринимаются заднеязычные (к, г, х), которые в некоторых сочетаниях вообще не видны. Даже хорошо видимые фонемы часто оказываются оптически уподобленными друг другу, так как их произношение отличается только по сокращениям мышц гортани или по движениям мягкого неба, языка, невидимым вовсе или видимым неясно.
Исследования (В. И. Бельтюков) показали, что 42 фонемам русского языка соответствуют 15 самостоятельных оптических образов, составляющих своеобразный оральный алфавит. Эти исследования внесли некоторые уточнения в ту схему зрительных образов звуков речи, которая была установлена ранее на основании наблюдений сурдопедагогов и включала лишь 12 образов. Уточненная схема орального алфавита представлена в таблице 7.
Таблица 7. Оральный алфавит
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
X
XI
XII
а
о
у
э
и
п
ф
ш
л
с
т
к
ы
п'
ф'
ж
л'
с'
т
к
б
в
ч
р
з
д
г
б'
м
м'
в
щ
р'
з'
ц
й
д'
н
н'
г'
х
х'
Необходимо указать, что противопоставленность фонем и их групп при зрительном восприятии живой речи оказывается еще менее выраженной, чем это представлено в таблице, так как на зрительный образ той или иной фонемы нередко оказывают влияние соседние фонемы. Например, в положении перед гласным у стираются различия между фонемами VIII и XI групп (шипящими и свистящими); в положении между двумя мягкими согласными звук э уподобляется звуку и (петь — пить).
Однако и без учета особенно неблагоприятных фонетических условий само сходство оральных образов звуков речи внутри приведенных в таблице групп создает большие трудности при чтении с губ. Из таблицы видно, что каждый из оптических образов может означать одновременно до шести различных звуков. Таким образом, слово папа может быть прочитано 36 различными способами, как это видно на таблице 8, представленной ниже, где показаны все варианты возможного истолкования данного зрительного образа.
Таблица 8. Варианты истолкования зрительного образа
Как же все-таки читающий с губ может правильно воспринять произнесенное слово?
Важнейшим фактором, компенсирующим недостаточность восприятия видимых речевых движений, является смысловое комбинирование, благодаря которому отбрасываются все бессмысленные комбинации звуков и оставляются лишь такие, которые дают осмысленное слово. Однако в некоторых случаях один и тот же оральный образ может оказаться общим для нескольких слов. В приведенном примере, кроме слова папа, могут быть допущены еще два осмысленных толкования: мама и баба.
Различить такие сходные слова оказывается возможным лишь в контексте, опять-таки при помощи смыслового комбинирования. Если произносится фраза Ребята слепили из снега бабу, то толкования мама и папа отпадают.
Большую роль при чтении с губ играет также комбинирование по грамматической форме. Во фразе Папа пришел домой слово папа распознается не по смыслу, так как мама и баба тоже могут прийти домой, а по глагольной форме пришел.
Комбинирование не только дает возможность выбрать нужное толкование из нескольких возможных при сходстве зрительных образов, но и помогает дополнять отсутствующие звенья в воспринимаемом сочетании. Например, в слове кукла невидимые к подставляются по смыслу. Большую помощь оказывает при чтении с губ наличие определенной ситуации, известного контекста, заранее известной темы, а также сопровождение речи теми или иными выразительными движениями.
Естественно, что комбинирование по смыслу и по форме оказывается возможным только в том случае, когда читающий с губ в достаточной мере владеет словесной речью, что позволяет ему в процессе зрительного восприятия речи опираться на свой предшествующий речевой опыт. Роль речевого опыта здесь, так же как и при неполноценном слуховом восприятии, заключается в том, что, обладая определенным словарным запасом и владея грамматическими формами языка, читающий с губ получает возможность на основе неполных оральных образов воспроизвести произнесенные слова и фразы. Физиологический механизм такого воспроизведения тот же, что и при нарушенном слухе, т. е. приведение в действие прочно сложившихся речедвигательных стереотипов при поступлении в кору головного мозга неполных, обрывочных оптических сигналов, воспринимаемых при чтении с губ.
В последнее время осуществляются попытки расширить возможности зрительного восприятия устной речи посредством применения специальной аппаратуры, преобразующей акустические сигналы в оптические. Сущность предложенных для этой цели приборов заключается в том, что звуки речи превращаются с помощью микрофона в электрические колебания, а эти последние преобразуются в световые сигналы, которые воспроизводятся на специальном светящемся экране в виде различных фигур или линий. Приборы, получившие название «Видимая речь», смогут оказать существенную помощь глухим в восприятии ими устной речи посредством зрительного анализатора.
6.3. Использование тактильно-вибрационного восприятия
На поверхность нашего тела воздействуют извне различные раздражители, которые воспринимаются особыми рецепторными приборами, расположенными в коже. Возникающие в результате этого воздействия нервные импульсы передаются в соответствующие корковые центры, где и возникают разнообразные ощущения, которые объединяются в одном понятии — «осязание». Среди этих ощущений основными являются следующие: ощущения прикосновения, или тактильные (от лат. tactilis — осязательный), осязательные ощущения тепла, холода, боли, вибрационные (от лат. vibratia — колебание) ощущения. Для большинства этих ощущений имеются специальные рецепторные аппараты. Существование особых воспринимающих нервных приборов для вибрационной чувствительности не доказано. Возможно, что вибрационные ощущения возникают при воздействии прерывистых раздражений на те же нервные элементы, которые воспринимают прикосновение (тактильные рецепторы).
Вибрационная чувствительность в известной степени родственна слуховой. В обоих случаях специфическим раздражителем являются периодические колебания. Но слуховая чувствительность значительно превосходит вибрационную и по объему восприятия, и по тонкости дифференцирования раздражителей. В то время как верхняя граница слухового восприятия доходит до 20 000 колебаний в секунду, вибрационное восприятие ограничено, по-видимому, пределом 1500—2000 колебаний в секунду. При помощи слуха можно различать звуки, отличающиеся друг от друга по высоте на одну двадцатую полутона; вибрационная чувствительность позволяет определить при помощи кончиков пальцев различие в числе колебаний, равное целому тону.
Вибрационные ощущения возникают в результате прикосновения к звучащему предмету (крышка рояля, мембрана телефона), к некоторым частям голосового аппарата говорящего или поющего (гортань, грудь, щеки), а также к предметам, находящимся вблизи от источника звука (крышка стола или парты, пол). Сильные звуки, особенно низкие (например, бой барабана, рокот самолета), могут вызвать вибрационные ощущения и через воздух. При некоторых обстоятельствах звуковая речь может вызвать и тактильные ощущения, а также ощущения тепла или холода. Это происходит, например, в том случае, когда говорящий приближается к уху слушающего и последний ощущает кожей ушной раковины и головы струю и толчки воздуха.
Посредством тактильно-вибрационного восприятия можно различить некоторые признаки, характеризующие отдельные фонемы и их группы. Так, например, произнесение гласных и звонких согласных сопровождается вибрацией гортани, которую можно ощутить прикосновением руки. Для взрывных согласных (п, т, к) характерен толчок воздуха, который хорошо ощущается тыльной стороной кисти, поднесенной ко рту говорящего. Для фрикативных (ф, с, щ, х) характерна плавная струя воздуха. При произнесении звука ш эта струя оказывается теплой, а при с — холодной.
Тактильно-вибрационные ощущения играют очень значительную роль в процессе обучения глухих детей звукопроизносительной речи. Ученик, прикасаясь рукой к гортани, темени или грудной клетке учителя, ощущает вибрации, возникающие при произнесении того или иного звука речи или слова и, контролируя второй рукой вибрации своей гортани, темени или грудной клетки, воспроизводит такой же звук или слово.
На использование тактильно-вибрационных ощущений рассчитаны приборы (вибраторы, телетакторы и др.), в которых звуковые колебания преобразуются в механические вибрации. Эти приборы позволяют глухому воспринимать путем прикосновения пальцами к вибрирующей пластинке изменение силы, высоты и длительности звучания голоса, улавливать ритм, а при достаточной тренировке — различать некоторые звуки речи и слова.
Глава 7. РАЗВИТИЕ И , СЛУХОВОГО ВОСПРИЯТИЯ У ГЛУХИХ И СЛАБОСЛЫШАЩИХ ДЕТЕЙ
Организация специальных упражнений по развитию слухового восприятия, а также мероприятия по использованию слуховой функции составляют предмет так называемой слуховой работы в школах и дошкольных учреждениях для глухих и слабослышащих детей.
7.1. Задачи слуховой работы
Общая задача слуховой работы заключается в том, чтобы создать предпосылки для возможно более широкого использования остаточной слуховой функции в процессе обучения и воспитания детей с недостатками слуха и особенно при формировании у них словесной речи.
Применительно к глухим детям задача слуховой работы заключается в том, чтобы обогатить представления детей о звуках внешнего мира и расширить возможности различения элементов речи. Существенной задачей слуховой работы применительно к глухим детям является привлечение остаточного слуха к выработке у них внятного, членораздельного произношения.
В отношении слабослышащих детей задачи слуховой работы несколько расширяются и могут быть сформулированы следующим образом:
1. уточнить и расширить представления о звуковых явлениях;
2. обеспечить возможность широкого привлечения слухового восприятия в процессе обучения и для общения с окружающими;
3. содействовать максимальному использованию слуха в работе над развитием словесной речи, в том числе при обучении произношению.
7.2. Развитие слухового восприятия
В теории и практике сурдопедагогики по вопросу о развитии слухового восприятия и его роли в обучении и воспитании детей с недостатками слуха существовали две противоположные точки зрения. В одних случаях слуховое восприятие явно недооценивалось. Высказывалось даже необоснованное опасение, что специальные слуховые упражнения могут неблагоприятно отразиться на формировании у детей навыка чтения с губ. Результатом такой недооценки являлось полное игнорирование слуховой работы в школах для детей с недостатками слуха, что в свою очередь отражалось на качестве обучения, в частности на состоянии произношения, у глухих и слабослышащих детей.
В других случаях возможности развития слухового восприятия крайне преувеличивались, что приводило к превращению слуховой работы в самоцель. Перед слуховой работой ставилась задача «выведения из состояния практической глухонемоты», т. е. превращения глухих детей в слышащих. Естественно, что такая задача оказывалась невыполнимой, что приводило на практике к разочарованию и спаду интереса к слуховой работе.
Наблюдения показывают, что под влиянием жизненного опыта и в процессе обучения языку слуховое восприятие глухих и слабослышащих детей до некоторой степени развивается даже без специальных слуховых упражнений. Нередко отмечается, что при поступлении в детский сад и в школу глухой ребенок реагирует лишь на громкий голос у самой ушной раковины или не обнаруживает никаких остатков слуха, а при повторном исследовании в середине или конце года оказывается в состоянии различать некоторые неречевые звуки (звонок, звук горна), а иногда и те или иные элементы речи из пройденного речевого материала.
Важной предпосылкой развития слухового восприятия у детей с нарушенным слухом является формирование у них словесной речи. Механизм развития слухового восприятия вданном случае надо понимать как установление условных связей между слуховыми и кинестетическими раздражениями, соответствующими тем или иным элементам речи, доступным слуху глухого иди слабослышащего ребенка. Одновременно с этим в процессе формирования речи происходит и уточнение собственно слуховых дифференцировок.
Существенная роль в выработке слуховых дифференцировок, в установлении связей между слуховыми и речевыми кинестетическими раздражениями, т. е. в развитии слухового восприятия у детей с недостатками слуха, принадлежит специальным слуховым упражнениям.
Трудами ряда советских ученых (С. В. Кравков, Б. М. Теплов, А. Н. Леонтьев) установлено большое значение специальных упражнений для развития и совершенствования функции различных анализаторов, в частности слухового анализатора. Как показал опыт обучения глухих с остатками слуха, а также слабослышащих детей, слуховое восприятие неречевых звуков и элементов речи под влиянием специальных упражнений, направленных на их сопоставление и различение, становится более дифференцированным.
Основными методическими положениями, определяющими построение занятий по развитию слухового восприятия, являются следующие.
1. Соответствие звукового материала слуховым возможностям детей.
Состояние слуховой функции как у глухих, так и слабослышащих детей далеко не одинаково, а следовательно, различны и возможности, которыми они обладают для различения тех или иных звуковых раздражителей. В связи с этим при проведении занятий по развитию слухового восприятия должно учитываться состояние слуха каждого учащегося, особенно при работе со звукоусиливающей аппаратурой.
Так как обычно в каждом классе имеются учащиеся с разными остатками слуха, то для специальных слуховых занятий желательно комплектовать группу из детей с примерно одинаковым состоянием слуха или, что еще лучше, проводить индивидуальные занятия.
2. Значимость (сигнальность) звукового материала.
Как неречевые, так и речевые звуки, применяемые для выработки слуховых дифференцировок, должны по возможности иметь конкретный характер, соотноситься с каким-либо предметом или действием. Если дифференцируются звуки, издаваемые игрушками или другими звучащими предметами, то ребенок должен видеть эти предметы, держать их в руках, приводить в состояние звучания. Если дифференцируются речевые звуки, то они по возможности включаются в слова и фразы, а сами слова предъявляются не только на слух, но и наглядно в письменном виде, а также в виде показа самого предмета или действия, обозначаемого этим словом, в натуре или на картинке. В тех случаях, когда дифференцируемые звуки речи не удается включить в слова, допустимо их сопоставление в изолированном виде или в слогах, однако и здесь необходимо прибегать к своего рода наглядности — показу соответствующей буквы или слога на доске или в тетради учащегося.
Постепенность перехода от грубых дифференцировок к более тонким. Звуковой материал, предлагаемый детям на слуховых занятиях, должен прорабатываться в определенной последовательности, путем перехода от более грубых дефференцировок к дифференцировкам более тонким, т. е. в порядке постепенного нарастания трудности. Критерием для суждения о степени сложности дифференцировок является прежде всего большая или меньшая акустическая близость сопоставляемых звуков: чем ближе друг к другу сопоставляемые звуки, тем тоньше, тем труднее дифференцировка; чем они дальше друг от друга, тем грубее, тем, следовательно, легче дифференцировка.
Упражнения по развитию слухового восприятия производятся в основном при выключенном зрении, для чего источник звука — рот учителя или звучащий предмет закрывается специальным экраном либо ребенка ставят спиной к источнику звука. При проведении таких упражнений следует исключать также и тактильно-вибрационные ощущения. Для этого надо не допускать прикосновения ребенка к тем предметам, которые вибрируют под влиянием резонанса (например, к крышке стола). Говоря на ухо ребенку, следует отгораживаться листом бумаги и пр. Однако при ознакомлении детей с материалом предстоящих слуховых упражнений, а также при затруднениях в ходе этих упражнений в помощь слуховому восприятию привлекается зрительное и тактильно-вибрационное (чтение с губ, чтение табличек или надписей на доске, показ звучащих предметов, прикосновение к гортани при произнесении звуков и др.).
Работу по развитию слухового восприятия надо проводить со всеми детьми, у которых обнаружены остатки слуха. Вследствие ненадежности результатов первичного исследования слуховой функции у глухих детей, поступающих в школу без дошкольной подготовки и в детские сады, слуховые занятия в подготовительном классе и на первом году пребывания в детском саду следует вести со всеми детьми.
На занятиях по развитию слухового восприятия необходимо регулярно применять звукоусиливающую аппаратуру, позволяющую приближать источник звука непосредственно к уху ребенка и дающую возможность проведения фронтальных занятий с группой учащихся без излишнего напряжения голоса учителя.
Однако такого рода работа должна чередоваться с упражнениями без применения звукоусиливающей аппаратуры, особенно при проведении слуховых занятий со слабослышащими детьми, с тем чтобы не лишать детей тренировки в восприятии звуков в естественной обстановке, без аппаратуры. Кроме того, надо иметь в виду, что даже наиболее совершенная аппаратура дает некоторое искажение звуков. Поэтому следует приучать детей воспринимать неречевые звуки, а также доступные им элементы речи в естественных условиях, регулируя их громкость посредством изменения силы звуков и расстояния от источника звука в соответствии со слуховыми данными детей.
7.3. Использование слухового восприятия
Положительное влияние остаточного слуха на формирование устной речи у глухих детей обнаруживается и в тех случаях, когда в педагогическом процессе слуховое восприятие детей специально не используется. Сопоставление речи детей, не обнаруживающих остатков слуха, с речью детей, обладающих более или менее значительными остатками слуха, показывает, что глухие с остатками слуха отличаются более четким произношением гласных, большей плавностью и беглостью речи.
Если наличие остаточной слуховой функции сказывается на качестве речи детей даже тогда, когда остаточный слух не используется учителем, то систематические упражнения по развитию и использованию слуха еще более повышают качество речи учащихся, и прежде всего ее произносительной стороны.
Известно, что произношение глухих детей страдает рядом существенных недостатков. Эти недостатки относятся к произношению не только звуков речи, но и целых слов и фраз: неправильное словесное ударение, наличие в словах призвуков, неумение правильно членить фразу на смысловые группы слов и выделять в ней логическое ударение, утрированно медленный темп произнесения фразы и др.
У глухих детей, обладающих значительными остатками слуха (III и IV группы), слуховое восприятие может быть с успехом использовано при устранении дефектов голоса, при формировании и исправлении произношения гласных и некоторых согласных звуков.
Сравнительно легко у глухих III и IV групп устраняются на слух дефекты произношения целых слов и фраз, за исключением недостатков мелодики речи. Диапазон слуха глухих оказывается недостаточным, чтобы с его помощью воспроизводить изменения высоты голоса.
У глухих, относящихся ко II группе, остаточный слух может быть использован при исправлении дефектов голоса и произношения некоторых гласных звуков, а также при устранении дефектов произношения слов и фраз.
У глухих I группы остатки слуха настолько малы, что они могут быть использованы только для различения очень громких и очень грубо акустически противопоставленных неречевых звуков.
Слуховое восприятие слабослышащих детей в результате систематических упражнений по его развитию может быть использовано в непосредственном общении с окружающими как важное дополнительное средство к чтению с губ. Что касается детей, у которых степень снижения слуха относительно невелика, то у них слуховая функция может явиться основой для восприятия речи окружающих; чтение с губ в данном случае будет выступать в качестве дополнительного средства.
Слуховое восприятие слабослышащих детей, особенно в условиях класса или учебной комнаты, оборудованных звукоусиливающей аппаратурой, может быть успешно использовано для развития речи, накопления словарного запаса и овладения грамматическим строем языка.
Степень сохранности слуха у слабослышащих детей в общем такова, что слуховое восприятие может быть использовано при обучении произношению всех звуков речи, а также при устранении недостатков произношения целых слов и фраз, в том числе и недостатков интонационной стороны речи.
Использование слухового восприятия у глухих и слабослышащих детей при формировании устной речи целесообразно проводить с применением звукоусиливающей аппаратуры. При этом другие виды восприятия (зрительное, тактильно-вибрационное) не только не исключаются, но, наоборот, активно привлекаются. Если по тем или иным причинам работа по использованию слуха при формировании и исправлении произношения ведется без звукоусиливающей аппаратуры, то необходимо приближение источника звука к уху ученика.
рительное восприятие речи осуществляется в данном случае с помощью зеркала.
7.4. Медицинский контроль над слуховой работой
Работа по использованию и развитию слухового восприятия в школах для глухих и слабослышащих детей требует активного участия врача-отоларинголога. Выявление и объективная оценка сдвигов в состоянии слуховой функции, получающихся в результате этой работы, возможны лишь при совместном обсуждении сурдопедагога и врача.
Применение коллективной звукоусиливающей аппаратуры и индивидуальных слуховых аппаратов также должно находиться под контролем отоларинголога, который устанавливает показания и противопоказания к применению этой аппаратуры, а также наблюдает за ее действием на детей.
Необходимо предостеречь от довольно распространенного заблуждения, что в связи с большой степенью потери слуха у всех глухих и многих слабослышащих сильные звуки, доставляемые звукоусиливающей аппаратурой, вызывают у этих детей минимальные слуховые ощущения и что поэтому длительная работа с аппаратурой является для них безвредной. Напротив, следует подчеркнуть, что звуки, доставляемые звукоусиливающей аппаратурой, являясь для детей с большой потерей слуха близкими к порогу слухового восприятия, достигают в то же время такой силы, что становятся близкими к порогу неприятного ощущения (болевому порогу) и вызывают довольно быстрое утомление, а иногда и болевую реакцию. Поэтому следует избегать излишне громких звуков и ограничивать длительность слуховых занятий. Интенсивность звуков регулируется для каждого ученика в соответствии с состоянием его слуха. На первых порах регулировать усиление должен учитель. Однако дети довольно быстро научаются устанавливать необходимую для них степень усиления и в дальнейшем делают это сами. В большинстве случаев, особенно при большой степени потери слуха, оказывается достаточной такая интенсивность звука, которая лишь незначительно (на 5—10 дБ) превышает порог слухового восприятия.
Продолжительность непрерывного применения звукоусиливающей аппаратуры вначале не должна превышать 15 минут.
По мере того как дети освоятся с аппаратурой, длительность пользования ею может быть увеличена. После достаточной тренировки дети могут пользоваться звукоусиливающей аппаратурой в течение всего урока. Если в процессе занятий у того или иного учащегося возникает болевое ощущение даже при минимальном усилении, то слуховые упражнения с таким учащимся должны быть прекращены. Занятия с аппаратурой могут быть возобновлены в этих случаях лишь с разрешения отоларинголога.
Учитывая значительную степень усиления звука при занятиях с аппаратурой, приходится считаться с возможным при некоторых условиях вредным действием сильных звуков на слуховой орган глухого и слабослышащего ребенка. В связи с этим в некоторых случаях применение звукоусиливающей аппаратуры является противопоказанным.
В частности, занятия с аппаратурой противопоказаны при хронических воспалительных процессах в среднем ухе с обильным отделением гноя, а также при обострениях хронических воспалительных заболеваний среднего уха, хотя бы и без гнойных выделений. В этих случаях занятия с аппаратурой могут быть допущены лишь после проведения соответствующего лечения и только с разрешения отоларинголога.
Участие отоларинголога в повседневной практической работе учреждений для детей с недостатками слуха необходимо еще и потому, что многие из этих детей страдают незакончившимися воспалительными процессами в ухе, а также различными заболеваниями носа, глотки и гортани, требующими повседневного наблюдения и лечения. Наконец, весьма существенным разделом работы отоларинголога в школах для глухих и слабослышащих детей является первичное исследование слуховой функции у детей, при поступлении их в школу и дальнейшее наблюдение за динамикой этой функции. Необходимо, чтобы к каждой школе и детскому саду для глухих и слабослышащих детей был прикреплен отоларинголог, а в крупных школах-интернатах должен быть штатный отоларинголог.
Отоларинголог, прикрепленный к учреждению для детей с недостатками слуха, не может ограничивать свою деятельность эпизодическими или даже систематическими консультациями. Он должен быть членом педагогического коллектива, участвующим в повседневной жизни учреждения и способствующим правильному построению учебно-воспитательного процесса. Отоларинголог участвует в работе приемной комиссии, определяет состояние слуха у поступающих детей, ведет систематическое наблюдение за состоянием уха, горла и носа детей, устанавливает показания и противопоказания к занятиям со звукоусиливающей аппаратурой, проводит беседы с учащимися, родителями и педагогами о профилактике заболеваний уха, горла и носа.
асть вторая. АНАТОМИЯ, ФИЗИОЛОГИЯ И ПАТОЛОГИЯ ОРГАНОВ РЕЧИ
Речевой акт осуществляется сложной системой органов, в которой различают периферический и центральный речевые аппараты.
В состав периферического речевого аппарата входят исполнительные органы голосообразования и произношения, а также относящиеся к ним чувствительные и двигательные нервы. Центральный речевой аппарат находится в головном мозгу и состоит из корковых центров, подкорковых узлов, проводящих путей и ядер соответствующих нервов.
Последующее изложение в основном посвящено описанию нормального строения и функций, а также наиболее важных нарушений деятельности периферического речевого аппарата. Что касается анатомии, физиологии и патологии центрального речевого аппарата, то их детальное изложение входит в задачу курса невропатологии и отчасти логопедии. В связи с этим здесь будут освещены лишь краткие анатомо-физиологические сведения, касающиеся центральных механизмов речи.
В физиологическом отношении речь представляет собой сложный двигательный акт, осуществляемый по механизму условно-рефлекторной деятельности. Она образуется на основе кинестетических раздражений, исходящих из речевой мускулатуры, включая мышцы гортани и дыхательные мышцы. И. П. Павлов, говоря о второй сигнальной системе как о слове, произносимом, слышимом и видимом, указывал, что физиологической основой, или базальным компонентом, второй сигнальной системы являются кинестетические, двигательные раздражения, поступающие в кору головного мозга от речевых органов.
Звуковая выразительность речи контролируется при помощи слухового анализатора, нормальная деятельность которого играет весьма важную роль в развитии речи у ребенка. Овладение речью происходит в процессе взаимодействия ребенка с окружающей средой, в частности с речевым окружением, являющимся для ребенка источником подражания. При этом ребенок пользуется не только звуковым, но и зрительным анализатором, имитируя соответствующие движения губ, языка и пр. Возникающие при этом кинестетические раздражения поступают в соответствующую область коры больших полушарий. Между тремя анализаторами (двигательным, слуховым и зрительным) устанавливается и закрепляется условно-рефлекторная связь, обеспечивающая дальнейшее развитие нормальной речевой деятельности.
Наблюдения над развитием речи у слепых детей показывают, что роль зрительного анализатора в формировании речи является второстепенной, так как речь у таких детей, хотя и имеет некоторые особенности, развивается в общем нормально и, как правило, без специального постороннего вмешательства.
Таким образом, развитие речи связано в основном с деятельностью слухового и двигательного анализаторов.
Корковый конец слухового анализатора находится в обеих височных долях, а корковый отдел двигательного анализатора расположен в передних центральных извилинах мозга, также в обоих полушариях, причем корковое представительство мускулатуры, обеспечивающей движения органов речи (челюстей, губ, языка, мягкого неба, гортани), находится в нижних отделах этих извилин.
Для нормальной речевой деятельности особо важное значение имеет левое (у левшей — правое) полушарие мозга. В заднем отделе левой верхней височной извилины помещается слуховой центр речи, называемый обычно сенсорным (чувствительным) речевым центром, а в заднем отделе второй и третьей лобных извилин левого полушария расположен моторный (двигательный) центр речи (рис. 40).
Рис. 40. Области двигательного и слухового анализаторов в коре головного мозга:
1 — двигательный анализатор; 2 — двигательный (моторный) центр речи; 3 — сенсорный центр речи
Повреждения или заболевания сенсорного центра речи приводят к нарушению звукового анализа речи. Возникает сенсорная афазия, при которой становится невозможным различение на слух элементов речи (фонем и слов), а следовательно, и понимание речи, хотя острота слуха и способность различать неречевые звуки при этом остаются нормальными.
Повреждения или заболевания моторного центра речи ведут к нарушению анализа и синтеза кинестетических (двигательных) раздражений, возникающих при произнесении звуков речи. Наступает моторная афазия, при которой становится невозможным произнесение слов и фраз, хотя движения речевых органов, не связанные с речевой деятельностью (движения языка и губ, открывание и закрывание рта, жевание, глотание и т. д.), не нарушаются.
Глава 1. АНАТОМИЯ ОРГАНОВ РЕЧИ
Функция голосои речеобразования тесно связана с дыхательной функцией, а периферические органы речи являются в то же время и дыхательными органами. В состав периферического речевого аппарата входят: нос, рот, глотка, гортань, трахея, бронхи, легкие, грудная клетка и диафрагма (рис. 41).
Головной мозг
Рис. 41. Строение речевого аппарата
Носовая полость Твердое небо Губы Резцы Кончик языка Спинка языка Корень языка Надгортанник Гортань Трахея Правый бронх Правое легкое Диафрагма Мягкое небо Глотка Спинной мозг Пищевод Позвоночник
1.1. Нос
Hoc является началом дыхательных путей. Одновременно он служит органом обоняния, а также участвует в образовании так называемой надставной трубы голосового аппарата. Нос состоит из наружного носа и носовой полости с ее придаточными пазухами.
Наружный нос состоит из костно-хрящевого скелета и мягких частей. Верхний узкий конец носа, начинающийся от лба, называется корнем носа; книзу и кпереди от него тянется спинка носа, заканчивающаяся кончиком носа. Боковые подвижные части носа называются крыльями носа, их свободные края образуют наружные носовые отверстия, или ноздри. В состав скелета наружного носа входят лобные отростки верхнечелюстных костей, носовые кости и хрящи носа (рис. 42). Мягкие части образуются мышцами и кожей. Назначение мышц заключается главным образом в расширении и сужении ноздрей (рис. 43, 44).
Рис. 44. Разрез через полость носа:
/ — нижняя раковина; 2 — средняя раковина; 3 — верхняя раковина; 4 — нижний носовой ход; 5 — средний ход; 6 — верхний носовой ход; 7 — гайморова пазуха; 8 — решетчатые клетки; 9 — основная пазуха; 10 — носовая перегородка
осовая полость состоит из двух половин, отделенных друг от друга носовой перегородкой. Задне-верхняя часть перегородки — костная, а передне-нижняя — хрящевая.
Каждая из двух половин носовой полости имеет четыре стенки: верхнюю, нижнюю, внутреннюю и наружную.
Верхняя стенка, или крыша, полости носа в основном образуется ситовидной пластинкой решетчатой кости. Эта пластинка пронизана многочисленными отверстиями. На верхней ее поверхности, обращенной в полость черепа, лежит луковица обонятельного нерва. От луковицы отходят книзу тонкие веточки — так называемые обонятельные нити (волокна обонятельного нерва), которые проникают в носовую полость через отверстия ситовидной пластинки.
Нижняя стенка, или дно, полости носа является одновременно верхней стенкой полости рта (твердое небо). Дно полости образуется двумя сросшимися по средней линии небными пластинками верхнечелюстных костей и дополняется сзади горизонтальными пластинками небных костей.
Внутренняя, или срединная, стенка полости носа — общая для обеих половин — образуется носовой перегородкой.
Наружная, или боковая, стенка полости носа по своему строению наиболее сложная. На ней имеются три горизонтально расположенных костных выступа, напоминающих по форме половинку двустворчатой раковины. Это носовые раковины — нижняя, средняя и верхняя. Самая большая из них — нижняя — является самостоятельной костью, а средняя и верхняя представляют собой отростки решетчатой кости. Под носовыми раковинами расположены три носовых хода: между нижней раковиной и дном носовой полости — нижний носовой ход, между средней и нижней раковинами — средний, между верхней и средней раковинами — верхний носовой ход. Щелевидное пространство между носовой перегородкой и обращенными к ней поверхностями всех трех носовых раковин называется общим носовым ходом.
Спереди носовая полость прикрыта наружным носом и лишь в нижней своей части открывается наружу через вход в нос — ноздри. Задней стенки носовая полость не имеет и сообщается сзади с полостью глотки посредством больших овальных отверстий — хоан (по одному отверстию в каждой половине носа).
Вся носовая полость выстлана слизистой оболочкой. В той части слизистой оболочки, которая покрывает верхнюю часть носовой перегородки, верхнюю и отчасти среднюю носовую раковину, разветвляются веточки обонятельного нерва, заканчивающиеся обонятельными клетками. Эту часть носовой полости называют обонятельной областью. Всю остальную часть полости носа называют дыхательной областью.
Слизистая оболочка дыхательной области выстлана мерцательным эпителием. Под слоем эпителия расположено много желез, выделяющих слизь.
В слизистой оболочке носовых раковин, особенно нижней, заложена так называемая пещеристая ткань, состоящая из расширенных венозных сплетений. Стенки этих сплетений содержат большое количество гладких мышечных волокон. При воздействии различных раздражителей (температурных, химических), а также психических факторов пещеристая ткань способна быстро набухать вследствие рефлекторного расширения венозных сплетений и наполнения их кровью. Такое набухание и обусловливает иногда внезапное закладывание носа.
В слизистой оболочке средней части носовой перегородки, приблизительно на 1 см кзади от входа в нос, имеется участок с поверхностно расположенной сетью кровеносных сосудов. Этот участок получил название кровоточивой зоны носовой перегородки и является наиболее частым источником носовых кровотечений.
Носовая полость имеет ряд придаточных (околоносовых) пазух. Они представляют собой полости, наполненные воздухом, и расположены в костях, участвующих в образовании стенок носовой полости. Эти пазухи сообщаются с полостью носа посредством отверстий, расположенных в верхнем и среднем носовых ходах.
Все придаточные пазухи — парные (рис. 45). В лобных костях находятся лобные пазухи; в верхней челюсти — верхнечелюстные, или гайморовы, пазухи; в основной кости — клиновидные и в решетчатой кости — решетчатые клетки. Стенки придаточных пазух выстланы тонкой слизистой оболочкой, являющейся продолжением слизистой оболочки носа.
Рис. 45. Схема расположения придаточных (околоносовых) пазух носа (А — спереди. Б — сбоку):
1 — гайморова пазуха; 2 — лобная пазуха; 3 — решетчатые клетки; 4 — основная пазуха
У новорожденного придаточные пазухи находятся в зачаточном состоянии, а лобные пазухи отсутствуют. Быстрее других развиваются решетчатые клетки. Гайморовы пазухи достигают полного развития лишь к концу прорезывания постоянных зубов, а лобные пазухи начинают формироваться только в возрасте 4—6 лет и заканчивают развитие к 20—25 годам.
Чувствительную иннервацию нос и придаточные пазухи получают от 1-й и 2-й ветвей тройничного нерва (V пара). Двигательные нервы к мышцам крыльев носа и к так называемой «мышце гордецов» (мышца, наморщивающая кожу лба над переносьем) являются веточками лицевого нерва (VII пара).
1.2. Рот
Рот, являясь начальной частью пищеварительного тракта, служит одновременно органом речи и вкуса (язык), а в особых случаях (при затрудненном носовом дыхании, а также во время речи) — органом дыхания.
В анатомическом отношении рот делится на две части: 1) преддверие рта и 2) собственно полость рта. Преддверие рта — щелевидное пространство, ограниченное спереди и с боков губами и щеками, а сзади — зубами и деснами.
Губы представляют собой мышечный валик, образованный круговой мышцей рта. Они покрыты снаружи кожей, а со стороны преддверия рта — слизистой оболочкой. Переходя с губ на альвеолярные (ячеистые) отростки верхней и нижней челюстей, слизистая оболочка плотно срастается с ними и образует здесь десны.
Кроме круговой мышцы рта, которая расположена в толще губ и при своем сокращении прижимает губы друг к другу, вокруг ротового отверстия расположены многочисленные мышцы, обеспечивающие разнообразные движения губ (рис. 46). К верхней губе относятся: мышца, поднимающая верхнюю губу, малая скуловая мышца, большая скуловая мышца, санториниева мышца смеха, мышца, поднимающая угол рта. К нижней губе относятся: мышца, опускающая нижнюю губу, и мышца, опускающая угол рта.
Рис. 46. Мышцы губ и щек:
1 — мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа; 2 — мышца, собственно поднимающая верхнюю губу; 3 — малая скуловая мышца; 4 — мышца, поднимающая угол рта; 5 — большая скуловая мышца; 6 — щечная мышца (мышца трубачей); 7 — круговая мышца рта; 8 — санториниева мышца смеха; 9 — мышца, опускающая нижнюю губу; 10 — мышца, опускающая угол рта; 11 — жевательная мышца
Щеки, как и губы, являются мышечным образованием. Щечная мышца, иначе называемая мышцей трубачей, покрыта снаружи кожей, а изнутри — слизистой оболочкой, являющейся продолжением слизистой оболочки губ. Слизистая оболочка покрывает изнутри всю полость рта, за исключением зубов.
К системе мышц, изменяющих форму ротового отверстия, следует отнести также группу жевательных мышц. К ним относятся собственно жевательная мышца, височная мышца, внутренняя и наружная крыловидные мышцы. Жевательная и височная мышцы поднимают опущенную нижнюю челюсть. Крыловидные мышцы, сокращаясь одновременно с обеих сторон, выдвигают челюсть вперед; при сокращении этих мышц на одной стороне челюсть движется в противоположную сторону. Опускание нижней челюсти при открывании рта происходит главным образом в силу ее собственной тяжести (жевательные мышцы при этом расслаблены) и отчасти вследствие сокращения шейных мышц. Мышцы губ и щек иннервируются лицевым нервом. Жевательные мышцы получают иннервацию от двигательного корешка тройничного нерва.
Зубы располагаются в виде двух дуг (верхней и нижней) и укреплены в альвеолах (ячейках) верхней и нижней челюстей (рис. 47).
Рис. 47. Зубы верхней и нижней челюстей:
1 — центральный резец; 2 — боковой резец; 3 — клык; 4 и 5 — малые коренные зубы; 6, 7 и 8 — большие коренные зубы (8 — зуб мудрости)
В каждом зубе различают коронку, выступающую из челюстной ячейки, и корень, сидящий в ячейке; между коронкой и корнем имеется слегка суженное место — шейка зуба. По форме коронки зубы делятся на резцы, клыки, малые коренные и большие коренные. Резцы и клыки относятся к передним, или фронтальным, зубам, коренные — к задним. Передние зубы — однокоренные, задние — двух или трех коренные.
Зубы впервые появляются на 6— 8-м месяце после рождения. Это так называемые временные, или молочные, зубы. Прорезывание молочных зубов заканчивается к 2,5—3 годам. К этому времени их оказывается 20: по 10 в каждой челюстной дуге (4 резца, 2 клыка, 4 малых коренных зуба). Смена молочных зубов на постоянные начинается на 7-м году и заканчивается к 13—14 годам, за исключением последних коренных зубов, так называемых зубов мудрости, которые прорезываются на 18—20-м году, а иногда и позже. Постоянных зубов — 32 (по 16 зубов в каждой челюстной дуге, в том числе 4 резца, 2 клыка, 4 малых коренных и 6 больших коренных).
Взаиморасположение верхнего и нижнего зубных рядов при сомкнутых челюстях называют прикусом. При нормальном строении челюстей и зубной системы верхняя зубная дуга несколько больше нижней, так что при смыкании челюстей нижние передние зубы слегка прикрываются верхними, причем все зубы верхнего ряда соприкасаются со всеми зубами нижнего ряда. Такой прикус считается нормальным (рис. 48).
Рис. 48. Нормальный прикус
Твердое небо — костная стенка, отделяющая полость рта от носовой полости, является одновременно крышей полости рта и дном носовой полости. В передней (большей) своей части твердое небо образуется небными отростками верхнечелюстных костей, а в заднем отделе — горизонтальными пластинками небных костей. Слизистая оболочка, покрывающая твердое небо, плотно сращена с надкостницей. По средней линии твердого неба виден костный шов.
По своей форме твердое небо представляет собой выпуклый кверху свод. Конфигурация небного свода у разных людей значительно варьирует. В поперечном сечении он может быть более высоким и узким или более плоским и широким; в продольном направлении небный свод может быть куполообразным, пологим или крутым (рис. 49).
Рис. 49. Форма твердого неба:
1 — поперечное сечение: а — нормальное небо; б — широкое и плоское небо; в — высокое и узкое небо; 2 — продольное сечение: а — куполообразное небо; б — пологое небо; в — крутое небо
Мягкое небо служит продолжением твердого неба кзади; оно представляет собой мышечное образование, покрытое слизистой оболочкой. Задняя часть мягкого неба называется небной занавеской. При расслаблении небных мышц небная занавеска свободно свисает вниз, а при их сокращении поднимается кверху и кзади. В середине небной занавески имеется удлиненный отросток — язычок.
Язык — массивный мышечный орган. При сомкнутых челюстях он заполняет почти всю ротовую полость. Передняя часть языка подвижна, задняя часть фиксирована и носит название корня языка. Различают кончик и передний край (лезвие) языка, боковые края языка и спинку языка. Спинка языка условно делится на три части: переднюю, среднюю и заднюю. Это деление носит чисто функциональный характер, и никаких анатомических границ между указанными тремя частями не имеется.
Большинство мышц, составляющих массу языка, имеет продольное направление — от корня языка к его кончику. Вдоль всего языка по средней его линии проходит волокнистая перегородка языка. Она сращена с внутренней поверхностью («изнанкой») слизистой оболочки спинки языка.
При сокращении мышц языка на месте сращения образуется заметная канавка. Мышцы языка (рис. 50) делят на две группы. Мышцы одной группы начинаются от костного скелета и заканчиваются в том или ином месте внутренней поверхности слизистой оболочки языка. Мышцы другой группы обоими своими концами прикрепляются к различным участкам слизистой оболочки. Сокращение мышц первой группы обеспечивает движение языка как целого; при сокращении мышц второй группы изменяются форма и положение отдельных частей языка. Все мышцы языка парные.
Рис. 50. Мышцы языка: 1— продольная мышца языка; 2 — подбородочно-язычная мышца; 3 — подъязычная кость; 4 — подъязычно-язычная мышца; 5 — шилоязычная мышца; 6 — шиловидный отросток
К первой группе мышц языка относятся следующие:
1. подбородочно-язычная мышца; начинается на внутренней поверхности нижней челюсти; волокна ее, расходясь веерообразно, идут вверх и назад и прикрепляются к спинке языка в области его корня; назначение этой мышцы — выдвигать язык, вперед (высовывать язык изо рта);
2. подъязычно-язычная мышца; начинается от подъязычной кости, расположенной ниже языка и кзади от него; волокна этой мышцы идут в виде веера вверх и вперед, прикрепляясь к слизистой оболочке спинки языка; назначение — осаживать язык книзу;
3. шилоязычная мышца; начинается в виде тонкого пучка от шиловидного отростка, находящегося на основании черепа, идет вперед, входит в край языка и направляется к средней линии навстречу одноименной мышце противоположной стороны; эта мышца является антагонистом первой (подбородочно-язычной): она втягивает язык в полость рта.
Во вторую группу мышц языка входят следующие:
1. верхняя продольная мышца языка, расположенная под слизистой оболочкой спинки языка; волокна ее заканчиваются в слизистой оболочке спинки и кончика языка; при сокращении эта мышца укорачивает язык и загибает кончик его кверху;
2. нижняя продольная мышца языка, представляющая собой длинный узкий пучок, располагающийся под слизистой оболочкой нижней поверхности языка; сокращаясь, сгорбливает язык и загибает кончик его книзу;
3. поперечная мышца языка, состоящая из нескольких пучков, которые, начавшись на перегородке языка, проходят через массу продольных волокон и прикрепляются к внутренней поверхности слизистой оболочки бокового края языка; назначение мышцы — уменьшать поперечный размер языка (суживать его и заострять).
Сложно переплетенная система мышц языка и разнообразие точек их прикрепления обеспечивают возможность в больших пределах изменять форму, положение и напряжение языка, что играет большую роль в процессе произношения звуков речи, а также в процессах жевания и глотания.
В слизистой оболочке, покрывающей верхнюю поверхность языка, расположены так называемые вкусовые сосочки, являющиеся концевым аппаратом вкусового анализатора. У корня языка расположена язычная миндалина, нередко более развитая у детей.
Дно полости рта образуется мышечно-перепончатой стенкой, которая идет от края нижней челюсти к подъязычной кости. Слизистая оболочка нижней поверхности языка, переходя на дно полости рта, образует на средней линии складку — так называемую уздечку языка. В некоторых случаях уздечка, оказываясь недостаточно эластичной, ограничивает движения языка.
Двигательную иннервацию язык получает от подъязычного нерва (XII пара), чувствительную — от тройничного, вкусовые волокна — от языкоглоточного (IX пара).
В полости рта открываются выводные протоки слюнных желез. Выводной проток околоушной железы (стенонов проток) открывается на внутренней поверхности щеки против второго верхнего коренного зуба; протоки подчелюстной (вартонов проток) и подъязычной (бартолиниев проток) желез — в слизистой оболочке дна ротовой полости около уздечки языка.
.3. Глотка
Глотка представляет собой воронкообразную полость с мышечными стенками, начинающуюся сверху от основания черепа и переходящую внизу в пищевод. Глотка расположена впереди шейной части позвоночника. Задняя ее стенка прикреплена к позвонкам, с боков ее окружает рыхлая соединительная ткань, а спереди она сообщается с полостью носа, полостью рта и гортанью.
В соответствии с тремя полостями, расположенными кпереди от глотки и сообщающимися с ней, различают три отдела глотки: верхний, или носоглотку, средний, или ротоглотку, и нижний, или гортаноглотку (рис. 51).
Рис. 51. Схема строения полости носа, рта и глотки: / — полость носа; // — рот; III — глотка: а — носоглотка, б — ротовая часть глотки, в — гортанная часть глотки; 1 — твердое небо; 2 — мягкое небо опущенное; 2а — мягкое небо поднятое; 3 — язычок; 4 — верхний центральный резец; 5 — альвеолярный отросток; 6 — свод твердого неба; 7 — нижний центральный резец; 8 — язык; 9 — кончик языка; 10 — спинка языка; 11 — корень языка; 12 — надгортанник; 13 — щитовидный хрящ; 14 — гортань и верхняя часть трахеи; 15 — начало пищевода
Носоглотка ограничена сверху основанием черепа, заднюю стенку ее составляет позвоночник. Передней стенки носоглотка не имеет и сообщается здесь с полостью носа посредством хоан. Нижней границей носоглотки является горизонтальная плоскость, проходящая на уровне твердого неба. При дыхании эта граница является условной, а при глотании мягкое небо отодвигается назад, прикасается своим задним краем к позвоночнику и отделяет носоглотку от средней части глотки.
В боковых стенках носоглотки расположены глоточные отверстия евстахиевых труб. В куполе носоглотки, на месте перехода задней стенки в верхнюю, находится носоглоточная миндалина, которая, разрастаясь, образует аденоидные разращения, или аденоиды, часто встречающиеся у детей.
Стенки носоглотки выстланы слизистой оболочкой, содержащей много слизистых желез и покрытой мерцательным эпителием.
Средняя (ротовая) часть глотки, или ротоглотка, служит продолжением носоглотки книзу. Нижней ее границей является горизонтальная плоскость, проходящая через корень языка. Заднюю стенку образует позвоночник. Спереди средняя часть глотки сообщается с полостью рта посредством широкого отверстия, называемого зевом (рис. 52).
Рис. 52. Зев:
1 — задняя стенка глотки; 2 — язычок; 3 — небная миндалина; 4 — передняя небная дужка; 5 и 6 — задние небные дужки; 7 — мягкое небо
Зев ограничен сверху мягким небом, снизу — корнем языка, а с боков — небными дужками. Небные дужки представляют собой складки слизистой оболочки, в которых заложены мышечные волокна. Имеются две небные дужки: передняя, или небно-язычная, и задняя, или небно-глоточная. Между этими дужками образуются ниши, в которых находятся небные миндалины (правая и левая). На задней стенке глотки в толще слизистой оболочки заложены скопления лимфоидной ткани в виде зерен, или гранул. Такие же скопления лимфоидной ткани имеются на боковых стенках глотки в виде тяжей или валиков (боковые валики глотки), а также вблизи устьев евстахиевых труб. Описанные выше четыре миндалины (язычная, носоглоточная и две небные) вместе со скоплениями лимфоидной ткани на стенках глотки образуют так называемый глоточный лимфоидный аппарат, или глоточное лимфоидное кольцо, играющее роль защитного барьера против инфекции, проникающей в организм через нос и рот.
Нижняя (гортанная) часть глотки, или гортаноглотка, воронкообразно суживается книзу и переходит в пищевод. Спереди она граничит с гортанью. В верхнем отделе гортанной части глотки передней стенки нет (здесь находится вход в гортань), а в нижнем отделе передней стенкой служит задняя стенка гортани. Слизистая оболочка средней и нижней частей глотки покрыта плоским эпителием.
Стенки глотки содержат две группы мышц — круговых и продольных. Круговые мышцы образуют три сжимателя глотки — верхний, средний и нижний. Эти мышцы, сокращаясь волнообразно, одна за другой, обеспечивают глотательный акт, т. е. проталкивание пищевого комка в пищевод. Продольные мышцы глотки при своем сокращении поднимают глотку кверху.
Иннервация глотки довольно сложная. Двигательные волокна получаются от третьей ветви тройничного нерва, от блуждающего (X пара) и добавочного (XI пара) нервов; чувствительные — от второй и третьей ветвей тройничного нерва, от языкоглоточного и блуждающего нервов.
В глотке скрещиваются два пути — дыхательный и пищеварительный. Роль «стрелок» на этом скрещивании играют мягкое небо и надгортанник (рис. 53). При носовом дыхании мягкое небо опущено и воздух свободно проходит из носа через глотку в гортань и дыхательное горло (надгортанник в это время приподнят). Во время глотания мягкое небо приподнимается, прикасается к задней стенке глотки и разобщает среднюю часть глотки и носоглотку; надгортанник в это время опускается и прикрывает вход в гортань. Благодаря такому механизму исключается возможность проталкивания пищевого комка в носоглотку и нос, а также попадания пищи в гортань и дыхательное горло.
Рис. 53. Положение мягкого неба и надгортанника при дыхании (А) и глотании (Б):
1 — мягкое небо; 2 — надгортанник; 3 — трахея; 4 — пищевод
1.4. Гортань
Гортань представляет собой широкую короткую трубку, состоящую из хрящей и мягких тканей. Она расположена в переднем отделе шеи и может быть спереди и с боков прощупана через кожу, особенно у худощавых людей.
Сверху гортань переходит в гортанную часть глотки. Снизу она переходит в дыхательное горло (трахею). С боков к гортани прилежат крупные шейные сосуды и нервы, сзади — нижняя часть глотки, переходящая в пищевод.
Верхняя граница гортани соответствует третьему шейному позвонку, нижняя — шестому. При глотании и голосообразовании гортань смещается кверху и книзу, значительно переходя указанные границы. Снаружи (спереди и с боков) гортань прикрыта щитовидной железой, шейными мышцами и кожей, изнутри она выстлана слизистой оболочкой.
Остов гортани (рис. 54) состоит из девяти хрящей — трех непарных (щитовидный, перстневидный и надгортанник) и трех парных (черпаловидных, санториниевых и врисбергиевых).
Рис. 54. Хрящевой остов гортани:
А — спереди; Б — сзади;
1 — трахея; 2 — перстневидный хрящ; 3 — щитовидный хрящ; 4 — черпаловидные хрящи; 5 — надгортанник
Щитовидный хрящ является самым большим из хрящей гортани. Он состоит из двух пластинок неправильно-четырехугольной формы, сходящихся спереди под углом. У мужчин этот угол выдается вперед в виде кадыка, или так называемого адамова яблока. У детей кадыка нет, размеры щитовидного хряща у мальчиков несколько больше, чем у девочек. На месте соединения пластинок щитовидного хряща в верхней его части имеетсявырезка, которую легко прощупать пальцем.
От заднего края обеих пластинок щитовидного хряща кверху и книзу отходят рожки. Верхние рожки служат для сочленения с подъязычной костью, нижние — для сочленения с перстневидным хрящом.
Перстневидный хрящ является как бы основой всей гортани. Он действительно напоминает по форме перстень, причем дуга перстня обращена вперед, а «печатка» — назад. Перстневидный хрящ лежит под щитовидным, соединяясь с нижними рожками последнего. На верхнем крае «печатки» перстневидного хряща имеются суставные площадки для сочленения с черпаловидными хрящами.
Надгортанник по форме напоминает язычок или лепесток, широкая часть которого обращена своим свободным краем кверху и кзади, а узкая вершина прикреплена к щитовидному хрящу на месте его вырезки. Надгортанник служит как бы клапаном: опускаясь при глотательном движении кзади и книзу, он закрывает вход в гортань и предохраняет ее полость от попадания пищи и слюны.
Черпаловидные хрящи имеют приблизительно форму трехгранных пирамид, вершина которых обращена кверху, а основание лежит на «печатке» перстневидного хряща, образуя в этом месте перстне-черпаловидный сустав. Основание каждого черпаловидного хряща имеет два отростка: передне-внутренний, или голосовой, и задне-наружный, или мышечный. Голосовой отросток служит для прикрепления голосовой связки, мышечный отросток является местом прикрепления мышц гортани.
В перстне-черпаловидном суставе возможны двоякого рода движения: 1) вращательные вокруг вертикальной оси, при которых мышечные отростки черпаловидных хрящей сближаются, а голосовые отростки удаляются друг от друга, и наоборот; 2) скользящие, при которых черпаловидные хрящи сближаются друг с другом и удаляются один от другого.
На верхушках черпаловидных хрящей находятся маленькие конусообразные санториниевы хрящи, а в толще черпало-надгортанниковых складок, которые образуются слизистой оболочкой и тянутся от верхушек черпаловидных хрящей к боковым краям надгортанника, заложены кругловатые врисбергиевы хрящи.
Мышечный аппарат гортани состоит из наружных и внутренних мышц. Все мышцы гортани, кроме одной (так называемой поперечной), парные. Наружные мышцы фиксируют гортань и обеспечивают перемещение ее как целого вверх и вниз.
Внутренние мышцы гортани (рис. 55) делятся на три группы 1) мышцы, натягивающие голосовые связки; 2) мышцы, расширяющие голосовую щель; 3) мышцы, суживающие голосовую щель.
Рис. 55. Мышцы гортани: А — сзади: 1 — задняя перстне-черпаловидная мышца; 2 — поперечная межчерпаловидная мышца; 3 — косые межчерпаловидные мышцы. Б — сбоку: 1 — задняя перстне-черпаловидная мышца; 2 — боковая перстне-черпаловидная мышца; 3 — щито-черпаловидная мышца
К первой группе относится прежде всего щито-черпаловидная, или голосовая, мышца, которая вместе с покрывающей ее слизистой оболочкой образует истинные голосовые связки (складки). Передние концы этой мышцы прикрепляются к задней поверхности щитовидного хряща в углу, образуемом его пластинками, а задние концы — к голосовому отростку черпаловидного хряща. На поперечном разрезе (рис. 56) истинная голосовая связка имеет форму треугольника: одна сторона его обращена кверху, другая — наружу (этой стороной голосовая связка прикрепляется к боковой стенке гортани), третья — внутрь и вниз, к просвету гортани. Свободные края обеих голосовых связок в виде заостренных граней выступают в полость гортани.
Рис. 56. Схема действия задней перстне-черпаловидной мышцы:
1 — истинная голосовая связка; 2 — голосовой отросток; 3 — мышечный отросток
Между истинными голосовыми связками образуется голосовая щель. При сокращении щито-черпаловидной мышцы голосовые связки натягиваются и, увеличиваясь в поперечнике, несколько суживают голосовую щель.
К этой же группе принадлежит перстне-щитовидная мышца. Прикрепляясь одним концом к перстневидному хрящу, другим — к пластинке щитовидного, эта мышца при сокращении наклоняет щитовидный хрящ и способствует тем самым натяжению голосовых связок.
В группу мышц, расширяющих голосовую щель, входит только одна мышца — задняя перстне-черпаловидная, называемая для краткости просто задняя мышца. Она начинается на задней поверхности печатки перстневидного хряща и прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного. При своем сокращении она поворачивает черпаловидные хрящи вокруг вертикальной оси, вследствие чего голосовые отростки этих хрящей вместе с прикрепленными к ним задними концами истинных голосовых связок расходятся в стороны и раскрывают голосовую щель.
В группу мышц, суживающих голосовую щель, входят две мышцы. Одна из них — боковая перстне-черпаловидная мышца, служащая антагонистом задней мышцы. Прикрепляясь одним концом к боковой поверхности дуги перстневидного хряща, а другим концом — к мышечному отростку черпаловидного, она при своем сокращении тянет мышечный отросток вперед, а голосовой отросток при этом перемещается к средней линии и замыкает голосовую щель.
Вторая мышца этой группы — поперечная черпаловидная, или просто поперечная мышца, являющаяся единственной непарной мышцей гортани. Она соединяет между собой оба черпаловидных хряща и при своем сокращении сближает их между собой, способствуя тем самым замыканию голосовой щели.
Действие этой мышцы дополняется косой черпаловидной мышцей, которая соединяет мышечный отросток одного черпаловидного хряща с верхушкой другого. Правая и левая косые мышцы перекрещиваются между собой.
Движения голосовых связок можно наблюдать, пользуясь гортанным (ларингоскопическим) зеркалом, представляющим собой круглое зеркальце, укрепленное на ручке под углом 45°. Слегка нагретое зеркальце прикладывают тыльной стороной к мягкому небу, отодвигая его назад, при вытянутом вперед языке (рис. 57).
Рис. 57. Осмотр гортани при помощи зеркала
При помощи вогнутого зеркала, укрепленного на лбу наблюдателя (рис. 58), на гортанное зеркальце направляют пучок света от внешнего источника так, чтобы он, отразившись от зеркальца, осветил полость гортани, которая, в свою очередь отразившись в зеркальце, становится доступной для наблюдения.
Рис. 58. Налобный рефлектор
Вся полость гортани выстлана слизистой оболочкой, покрытой мерцательным эпителием (за исключением истинных голосовых связок, которые покрыты плоским эпителием). На боковых стенках гортани слизистая оболочка образует складки, расположенные над истинными голосовыми связками, — это так называемые ложные голосовые связки (рис. 59). Между истинными и ложными связками образуются мешковидные углубления, называемые морганиевыми желудочками. Между черпаловидными хрящами и краями надгортанника также образуются складки слизистой оболочки — черпало-надгортанниковые складки, в толще которых заложены врисбергиевы хрящи.
Рис. 59. Вертикальный (фронтальный) разрез через гортань (видна передняя половина гортани изнутри): 1 — надгортанник: 2 — черпало-надгортанная складка: 3 — щитовидный хрящ: 4 — ложная голосовая связка: 5 — морганиев желудочек: 6 — истинная голосовая связка (складка): 7 — перстневидный хрящ: 8 — трахея
У мужчин гортань крупнее, а голосовые связки длиннее и толще, чем у женщин. Длина голосовых связок у женщин равна в среднем 18—20 мм, а у мужчин она колеблется от 20 до 24 мм.
У детей до начала периода полового созревания различий в величине и строении гортани между мальчиками и девочками не отмечается. Вообще у детей гортань мала и растет в разные периоды неравномерно.
Заметный рост происходит в возрасте 5—7 лет, а затем — в период полового созревания: у девочек в 13—14 лет, у мальчиков в 14— 16 лет. В это время гортань увеличивается у девочек на одну треть, а у мальчиков — на две трети; голосовые связки удлиняются, у мальчиков начинает обозначаться кадык. У детей раннего возраста форма гортани воронкообразная. По мере роста ребенка форма гортани постепенно приближается к цилиндрической.
Иннервация гортани осуществляется двумя ветвями блуждающего нерва — верхнегортанным и нижнегортанным (возвратным) нервами. Первый из них — преимущественно чувствительный, второй — двигательный.
1.5. Трахея, бронхи и легкие
Трахея, или дыхательное горло (рис. 60), служит продолжением гортани книзу и представляет собой цилиндрическую трубку длиной (у взрослого) 11—13 см. Она состоит из отдельных хрящевых колец числом от 16 до 20, соединенных между собой волокнистой тканью. Сзади, где хрящевые кольца замыкаются не полностью, стенка трахеи образуется мышечной перепонкой. Эта стенка прилежит к пищеводу.
Рис. 60. Гортань, трахея, бронхи, легкие:
1 — правое легкое; 2 — левое легкое; 3 — бронхи; 4 — трахея; 5 — перстневидный хрящ; 6 — щитовидный хрящ; 7 — подъязычная кость
На уровне 5-го грудного позвонка трахея делится на две трубки — первичные, или главные, бронхи. Бронхи имеют такое же строение, как трахея, только хрящи не так правильны по форме и меньше по размерам. Первичные бронхи направляются к легким и делятся на вторичные бронхи. Правый бронх делится на три ветви, левый — на две, соответственно числу долей легкого. Каждый из вторичных бронхов, войдя в легкое, начинает древовидно разветвляться, образуя третичные бронхи, а затем — более мелкие веточки. Стенки мелких бронхов также состоят из хрящей и мышечных волокон. Трахея и бронхи выстланы слизистой оболочкой, покрытой мерцательным эпителием. В самых мелких бронхиальных веточках, называемых бронхиолями, эпителий плоский. Конечные разветвления бронхов переходят в альвеолярные ходы, окруженные легочными пузырьками — альвеолами. Стенки альвеол состоят из упругой эластической ткани; в них заложена густая сеть кровеносных сосудов (легочных капилляров). Здесь вдыхаемый воздух отдает в кровь свой кислород и получает из крови углекислоту.
Легочные пузырьки вместе с разветвлениями бронхов составляют ткань легких. Легкие расположены в правой и левой половинах грудной клетки, оставляя между собой свободный промежуток, называемый средостением, в котором находятся сердце, аорта, пищевод. Правое легкое состоит из трех долей, левое — из двух; каждая из долей разделена на несколько долек. Снаружи легкие покрыты гладкой серозной оболочкой — плеврой.
1.6. Грудная клетка и диафрагма
Грудная клетка (рис. 61) образуется позвоночником, ребрами и грудной костью. Она имеет приблизительно форму усеченного конуса. Промежутки между ребрами заполнены мышцами, расположенными в два слоя, — внутренними и наружными реберными мышцами. Грудная клетка выстлана изнутри, как и снаружи, тонкой серозной оболочкой — плеврой. Листки плевры увлажнены серозной жидкостью, которая играет роль смазки, уменьшающей трение. Между листками плевры, покрывающей легкие и стенки грудной клетки, образуется герметически замкнутое щелевидное пространство, называемое плевральной полостью. Фактически здесь никакой полости нет, так как в межплевральной щели существует отрицательное давление и легкие всегда плотно прижаты к стенкам грудной клетки.
Рис. 61. Грудная клетка: 1 - позвоночник; 2 - ребра; 3 - реберные хрящи; 4 - грудная кость
Диафрагма, или грудобрюшная преграда, представляет собой массивную плоскую мышцу, которая отделяет грудную полость от полости живота. Она прикрепляется к нижним ребрам, позвоночнику и грудной кости. Диафрагма имеет куполообразную форму. При сокращении она становится более плоской, купол ее несколько опускается, и объем грудной полости увеличивается. При возвращении диафрагмы в спокойное состояние купол ее вновь становится выпуклым, и объем грудной полости соответственно уменьшается.
Глава 2. ФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ РЕЧИ
Периферический речевой аппарат в функциональном отношении обычно сравнивают с язычковой органной трубой, которая, как известно, состоит из трех частей: нагнетающего меха; пружинных язычков, являющихся прерывателем воздушной струи, поступающей из меха; надставной трубы, служащей резонатором.
Роль нагнетающего меха выполняют легкие с системой дыхательных мышц и дыхательными путями (бронхами, трахеей). Роль язычкового прерывателя исполняют истинные голосовые связки. Надставной трубой служат надсвязочная часть гортани, глотка, полость рта и носовая полость.
Соответственно такому делению речевого аппарата и в речевом акте можно рассматривать три связанные друг с другом функции:
1. образование воздушной струи;
2. голосообразование (фонация);
3. образование звуков речи (артикуляция).
Воздушная струя, необходимая для образования голоса и звуков речи, возникает в процессе дыхательного акта, именно в фазе вдоха. В связи с этим описание деятельности речевых органов целесообразно начинать с процесса дыхания.
2.1. Дыхание
Основным назначением дыхательного аппарата является осуществление газового обмена, т. е. доставка в ткани организма кислорода и выведение из них углекислого газа. Этот обмен совершается благодаря периодическому обновлению воздуха в легких, которое происходит при попеременном чередовании дыхательных фаз — вдоха и выдоха.
При вдохе происходит расширение грудной клетки вперед, в стороны, вверх и вниз. Это расширение осуществляется благодаря действию вдыхательных мышц, главным образом наружных межреберных мышц и диафрагмы.
При расширении грудной клетки происходит также увеличение объема легких, так как в силу наличия отрицательного давления в плевральной полости легкие пассивно следуют за стенками грудной клетки. При этом легочные альвеолы наполняются воздухом, поступающим из атмосферы через дыхательные пути.
Для осуществления спокойного выдоха достаточно одного лишь расслабления вдыхательных мышц. Стенки грудной клетки при этом спадаются, диафрагма поднимается, а легкие в силу эластичности стенок альвеол уменьшаются в объеме и выталкивают содержащийся в них воздух через дыхательные пути наружу. Форсированный (усиленный) выдох происходит при участии выдыхательных мышц, т. е. мышц брюшной стенки и внутренних межреберных мышц.
При обычном спокойном дыхании вдох и выдох производятся через нос. Проходя через полость носа, вдыхаемый воздух, благодаря извилистости носовых ходов и наличию ворсинок в мерцательном эпителии слизистой оболочки носовой полости, очищается от пыли и микробов, увлажняется и согревается.
Для обеспечения нормального носового дыхания необходима свободная проходимость носовых ходов. При наличии в носу каких-либо препятствий для воздушной струи (увеличение носовых раковин, носовые полипы, искривление носовой перегородки, набухлость слизистой оболочки при насморке, аденоидные разращения в носоглотке и др.) дыхание осуществляется через рот. В этом случае защитная функция слизистой оболочки носа выключается, и воздух поступает в нижележащие дыхательные пути и в легкие недостаточно согретым и увлажненным, а также мало очищенным от пылевых частиц и микроорганизмов.
Свободная проходимость носовых ходов необходима и для осуществления обонятельной функции носа. Мельчайшие частицы пахучих веществ, находящиеся во вдыхаемом воздухе, попадая в верхние отделы носовой полости, раздражают обонятельные клетки и вызывают обонятельное ощущение. Оно играет известную защитную роль, сигнализируя о наличии вредных примесей во вдыхаемом воздухе, и, кроме того, имеет некоторое значение для оценки пищи и питья.
Типы дыхания. Различают три основных типа дыхания (рис. 62): ключичное, реберное (грудное) и диафрагмальное (брюшное).
При ключичном дыхании поднимаются плечевой пояс и верхние ребра, в результате чего происходит расширение преимущественно верхней части грудной клетки.
При реберном, или грудном, дыхании грудная клетка расширяется главным образом вперед и в стороны.
В диафрагмальном дыхании, как показывает само название, наиболее активное участие принимает диафрагма. Сокращаясь и уплощаясь, диафрагма опускается, вследствие чего увеличивается в объеме главным образом нижняя часть грудной клетки; брюшная стенка при этом выпячивается. Чистого процесса дыхания в действительности не наблюдается, в частности, при любом его типе в большей или меньшей степени активно действует диафрагма. Поэтому практически можно говорить лишь о преимущественно грудном, преимущественно брюшном или преимущественно ключичном дыхании.
Типы дыхания зависят от пола, возраста, профессии. Так, у женщин чаще наблюдается грудной тип дыхания, у мужчин — брюшной; у работников физического труда превалирует брюшной тип дыхания; у лиц, занятых канцелярской и вообще сидячей работой, — грудной тип. У детей обычно бывает смешанный тип дыхания, т. е. средний между брюшным и грудным. Глубокое, или полное, дыхание сочетает в себе все три типа дыхания.
В течение 1 минуты происходит 16—20 полных дыхательных движений (вдохов и выдохов). Длительность вдоха почти равна длительности выдоха (отношение времени вдоха и времени выдоха составляет приблизительно 1:1,25).
Емкость легких. Количество воздуха, вдыхаемое и выдыхаемое при спокойном дыхании, составляет в среднем около 600 см3. Этот объем называют дыхательным воздухом (рис. 63). Если сделать наиболее глубокий вдох, то можно ввести в легкие еще 1500—1800 см3 дополнительного воздуха. При выдохе, даже максимальном, легкие не освобождаются полностью от воздуха. Воздух, остающийся в легких после усиленного выдоха, называют остаточным. Объем его равен 1000—1500 см3. При обычном, спокойном выдохе в легких кроме остаточного воздуха содержится еще так называемый резервный воздух, который выдыхается только при максимальном выдохе. Объем резервного воздуха составляет 1500—1800 см3. Таким образом, после глубокого вдоха человек может при максимальном выдохе вывести из легких в среднем около 3500—4000 см3. Этот объем воздуха, состоящий из дыхательного, дополнительного и резервного воздуха, носит название жизненной емкости легких. Приведенные цифры являются средними для мужчин. У женщин соответственные величины несколько меньше. При тренировке жизненная емкость легких может значительно увеличиваться, доходя до 5000 и даже до 6000 см3. Емкость легких у детей, естественно, зависит от возраста. У новорожденного жизненная емкость легких составляет около 222 см3, у детей от 1 до 3 лет — 300—400 см3, от 4 до 7 лет — 440—900 см3, от 8 до 12 лет - 1100-1600 см3, от 13 до 16 лет - 1900-2400 см3.
Рис. 63. Емкость легких
Дыхание при речи. Во время речи органы дыхания, продолжая выполнять свою основную биологическую функцию газообмена, осуществляют одновременно голосообразующую и артикуляционную функции.
Дыхание при речи, или так называемое речевое дыхание, по сравнению с обычным спокойным дыханием имеет существенные отличия, обусловленные особыми требованиями, предъявляемыми к дыхательному акту во время речи.
Как известно, речь образуется в фазе выдоха. Для слитного произношения целых смысловых отрезков (фраз, синтагм), облегчающего восприятие связной речи, необходим удлиненный выдох. Вдох же, напротив, должен быть как можно более коротким, чтобы сократить обусловленные им паузы между отрезками речи. Первая особенность речевого дыхания и состоит в том, что, в отличие от обычного дыхания, фаза выдоха в 5—8 раз продолжительнее фазы вдоха. Удлинение выдоха происходит не только за счет перераспределения времени внутри дыхательного цикла (вдох — выдох), но и за счет увеличения продолжительности всего цикла (рис. 64). При обычном дыхании число дыхательных движений, т. е. циклов, составляет 16—20 в минуту, а на один цикл соответственно приходится 3—4 секунды. Во время речи число дыхательных движений уменьшается вдвое и составляет 8—10 в минуту. Следовательно, на каждый дыхательный цикл отводится вдвое больше времени. Это вторая особенность речевого дыхания.
А Б
Рис. 64. Кривые дыхания: А — при обычном дыхании; Б — при речи
Для того чтобы обеспечить длительный выдох, необходим больший, чем при обычном дыхании, запас воздуха. Объем выдыхаемого воздуха достигает при речи 1000—1500 см3 вместо 500 см3 при обычном дыхании. Увеличение объема воздуха, используемого при речи, достигается введением дополнительного воздуха посредством более глубокого вдоха, а также путем расходования части резервного воздуха. Необходимость быстрого и глубокого вдоха обусловливает третью особенность речевого дыхания, которая заключается в том, что вдох при речи производится главным образом через рот, а не через нос, как при обычном дыхании, так как быстрому и глубокому вдоху через нос препятствует узость носовых ходов.
Четвертой особенностью речевого дыхания является то, что выдох во время речи осуществляется при активном участии выдыхательных мышц. Это оказывается необходимым для того, чтобы, во-первых, обеспечить более глубокий выдох и, во-вторых, чтобы образовалось достаточное давление воздушной струи, без чего невозможна звучная речь.
Особенности речевого дыхания представлены более наглядно в таблице 9.
Таблица 9. Особенности речевого дыхания
Показатели
При обычном (спокойном) дыхании
При речевом дыхании
Отношение длительности вдоха к длительности выдоха
1:1,25
1:5-1:8
Число дыханий в 1 мин
16-20
8-10
Объем выдыхаемого воздуха
500 см3
1500-2000 см3
Вдох производится
Через нос
Через рот
Участие выдыхательных мышц
Не участвуют
Участвуют
Нормальное речевое дыхание вырабатывается у ребенка одновременно с развитием речи. У детей, лишенных слуха и не обученных речи (глухонемых), нередко наблюдаются дефекты речевого дыхания: либо чрезмерное наполнение легких воздухом, либо, наоборот, недостаточно глубокий вдох, а также неэкономное расходование воздуха при речи.
2.2. Голосообразование (фонация)
Механизм голосообразования. При обычном дыхании голосовая щель широко раскрыта и имеет форму равнобедренного треугольника, основание которого обращено кзади (к черпаловидным хрящам), а вершина — кпереди (к щитовидному хрящу). Вдыхаемый и выдыхаемый воздух при этом беззвучно проходит через широкую голосовую щель (рис. 65).
Рис. 65. Горловая щель нормальной гортани: А — при фонации; Б — при дыхании (вдох)
При фонации истинные голосовые связки находятся в сомкнутом состоянии. Струя выдыхаемого воздуха, прорываясь через сомкнутые голосовые связки, несколько раздвигает их в стороны. В силу своей упругости, а также под действием мышц, суживающих голосовую щель, связки возвращаются в исходное, т. е. срединное, положение, с тем чтобы в силу продолжающегося давления выдыхаемой воздушной струи снова раздвинуться в стороны, и т. д. Таким образом, при фонации происходят колебания голосовых связок. Эти колебания совершаются в поперечном, а не продольном направлении, т. е. связки перемещаются кнутри и кнаружи, а не кверху и книзу (рис. 66).
Рис. 66. Схема действия голосовых складок: А — при дыхании; Б — при голосообразовании; В — при фальцете (стрелки указывают направление колебаний голосовых складок)
Колебания голосовых связок при фонации можно сравнить с колебаниями пружинных язычков органной трубы (рис. 67). Под действием пружин язычки плотно прижимаются друг к другу. Нагнетаемая мехом струя воздуха попадает в трубу и давит снизу на язычки. Уступая этому давлению, язычки расходятся в стороны и пропускают часть воздуха наружу. Тогда давление на язычки снизу несколько уменьшается и они вновь прижимаются под действием пружин друг к другу. Воздух продолжает поступать из меха в трубу, и весь цикл повторяется снова. Размыкания и смыкания язычков вызывают периодические сгущения и разреживания воздуха в верхней части трубы, т. е. создают воздушные волны, которые воспринимаются как звук определенной силы и высоты.
Рис. 67. Схема язычковой трубы
Подобным же образом колеблются и голосовые связки. В результате их колебаний движение струи воздуха, текущей по трахее под давлением, превращается над голосовыми связками в колебания частиц воздуха. Эти колебания, передаваясь в окружающую среду, воспринимаются слуховым органом как звук голоса.
При каждом расхождении голосовых связок во время их колебаний при фонации прорывается очень небольшое количество воздуха. Поэтому давление поступающей в окружающую среду звуковой волны ничтожно по сравнению с давлением свободно выдыхаемой воздушной струи. В этом можно убедиться посредством очень простого опыта: при обычном выдохе поднесенная ко рту полоска бумаги сильно отклоняется вперед, а при фонации даже легкая пушинка возле рта остается совершенно неподвижной.
Механизм шепота. Если во время звукопроизнесения смыкание голосовых связок происходит без участия поперечной черпаловидной мышцы, то голосовые связки смыкаются не на всем своем протяжении: в задней части между ними остается щель в форме маленького равностороннего треугольника (рис. 68), через которую проходит выдыхаемая струя воздуха. Голосовые связки при этом не колеблются, но трение струи воздуха о края треугольной щели вызывает шум, который и воспринимается в виде шепота. Следует отметить, что, в отличие от обычной голосовой речи, шепотное произнесение может осуществляться не только на выдохе, но и на вдохе.
Рис. 68. Положение голосовых связок при шепоте
Механизм фальцета. Фальцетом (от итал. falsetto — фистула, тонкое звучание) называется неестественно высокий мужской голос. Механизм образования фальцета состоит в том, что голосовые связки колеблются не по всей своей толщине, а лишь тонкими краями, причем колебания совершаются не в поперечном, а в продольном направлении, т. е. вверх и вниз. При фальцетном звуке голосовые связки смыкаются не полностью и между ними остается веретенообразная щель (рис. 69).
Рис. 69. Положение голосовых связок при фальцете
Сила, высота и тембр голоса. Как и звуки другого происхождения, голос обладает силой, высотой и тембром.
Сила голоса зависит в основном от амплитуды (размаха) колебаний голосовых связок, которая определяется величиной воздушного давления, т. е. силой выдоха. При большем наполнении легких воздухом и при большей интенсивности выдыхания получается и более громкий голос. Однако во всех случаях голос, возникающий в гортани, относительно слаб. Значительное влияние на силу голоса оказывают резонаторные полости надставной трубы (глотка, полость рта, носовая полость), которые являются усилителями звука.
Высота голоса зависит от частоты колебаний голосовых связок, которая, в свою очередь, находится в зависимости от длины, толщины и напряжения голосовых связок. Чем длиннее голосовые связки, чем они толще и чем меньше напряжены, тем ниже звук голоса. Изменение высоты голоса обеспечивается работой мышечного аппарата гортани. При произнесении (или пении) низких звуков натяжение голосовых связок невелико (натягивающая голосовую связку перстне-щитовидная мышца не работает); активна голосовая (щито-черпаловидная) мышца, которая при своем сокращении становится толще и тем самым увеличивает толщину голосовой связки. Повышение звука достигается увеличением натяжения голосовых связок посредством сокращения перстне-щитовидной мышцы. Этот механизм действует, однако, лишь до известного предела. После максимального сокращения перстне-щитовидной мышцы дальнейшее увеличение натяжения голосовых связок невозможно. Тогда начинает действовать другой механизм — укорочение колеблющейся части голосовых связок. Это достигается посредством сокращения поперечной мышцы, которая плотно прижимает черпаловидные хрящи друг к другу, вследствие чего задние концы голосовых связок лишаются возможности колебаться. Колеблется только передняя часть голосовых связок, которые, укоротившись, как прижатые пальцем струны скрипки, начинают издавать более высокий звук. Для дальнейшего повышения голоса вновь начинает усиливаться натяжение уже укороченных голосовых связок. Когда же наступает предел натяжению и укорочению колеблющихся отрезков голосовых связок, вступает в действие механизм фальцета.
Частота колебаний голосовых связок обусловливает высоту основного тона. Наряду с основным тоном в гортани образуются и добавочные тоны, или обертоны, количество и сила звучания которых зависят от особенностей строения гортани, а также от величины и формы резонаторных полостей надставной трубы (глотки, полости рта, носовой полости). Определенное сочетание обертонов и обусловливает индивидуальную «окраску» голоса, или тембр, наличие которого позволяет узнавать людей по голосу.
Диапазон голоса. Голос человека может изменяться по высоте приблизительно в пределах двух октав. Для обычной разговорной речи достаточно 4—6 тонов. Диапазоны голоса, т. е. пределы возможных изменений голоса по высоте, у разных людей различны. Для основных типов голосов эти пределы в среднем таковы:
· Бас - 80-340 Гц
· Контральто - 170-680 Гц
· Баритон — 96—426 Гц
· Меццо-сопрано — 216—864 Гц
· Тенор - 128-512 Гц
· Сопрано - 256-1024 Гц
Диапазон голоса у детей значительно меньше, чем у взрослых. С возрастом диапазон детского голоса увеличивается (почти одинаково у мальчиков и девочек), охватывая примерно следующие границы:
· От 8 до 10 лет - 320-512 Гц
· От 10 до 12 лет - 290-580 Гц
· От 12 до 14 лет - 256-680 Гц
Как у мальчиков, так и у девочек встречаются более высокие голоса (дискант) и более низкие (альт).
Ограниченность диапазона детского голоса необходимо учитывать при подборе репертуара для исполнения детьми на уроках пения и во время детских самодеятельных выступлений.
Регистры голоса. Ряд звуков, сходных по механизму образования и характеру звучания, называют регистром. Различают три регистра голоса: грудной, головной и смешанный (микст). Грудной регистр получил свое название вследствие того, что при нем резонирует грудная клетка, стенки которой дают ясно ощутимую рукой вибрацию. Грудной голос богат обертонами. При грудном голосе связки плотно смыкаются, колеблются всей своей массой в направлении, перпендикулярном току воздушной струи, т. е. в поперечном направлении. К грудному регистру относят низкие тоны голоса.
Головной регистр характеризуется головным резонансом, который можно обнаружить в виде вибрации черепа, положив руку на темя. Типичным образцом головного регистра является фальцетный голос. Он отличается бедностью обертонов. Механизм образования фальцета был уже описан ранее. Головным регистром пользуются на верхних тонах диапазона.
Смешанный голос {микст) богаче обертонами, чем фальцет, но беднее, чем грудной голос. Голосовая щель закрывается не вполне, связки колеблются более широкой поверхностью, чем при фальцете, а иногда и всей своей массой. К миксту относятся средние тоны голосового диапазона.
В пении используются все три регистра голоса, в разговорной же речи (у взрослых) — преимущественно микст. У детей до периода полового созревания функционирует только фальцетный голос.
Атака звука. Образным термином «атака» обозначают способ, которым пользуется говорящий или поющий, чтобы привести в действие голосовые связки, находящиеся в покое. Атаку звука называют иногда «взятием» звука, «приступом», «голосоначалом». Различают три вида атак: твердую, мягкую, придыхательную.
При твердой атаке голосовые связки плотно смыкаются до начала звука, затем выдыхаемый воздух с усилием прорывается через замкнутую голосовую щель и приводит связки в колебание. Для твердой атаки характерно наличие в самом начале звучания ясно слышимого призвука. Примером твердой атаки может служить произнесение междометий, обозначающих досаду, недовольство, возмущение: «Ах, какая досада!»
При мягкой атаке момент соприкосновения голосовых связок и начало прохождения струи воздуха совпадают, и сразу же после соприкосновения связки начинают вибрировать. Например: «Ах, как здесь хорошо!»
Во время придыхательной атаки выдыхаемый воздух начинает проходить через голосовую щель до смыкания голосовых связок, причем слышен шум трения воздуха о края связок, и лишь затем голосовые связки смыкаются и начинают вибрировать. Примером придыхательной атаки является произнесение украинского и английского или немецкого h в сочетании с последующим гласным, например в слове Тонна (украинское произношение) или в немецком слове haben.
У грудных детей крик, выражающий недовольство, сопровождается твердой атакой, а лепет, выражающий удовлетворение и спокойствие, происходит при мягкой атаке.
В гигиеническом отношении мягкой атаке должно быть отдано предпочтение, так как при твердой атаке происходит излишнее напряжение голосовых связок.
Мутация. В детском возрасте диапазоны голосов мальчиков и девочек почти не отличаются друг от друга. С наступлением периода полового созревания у мальчиков голос резко изменяется и в сравнительно короткий срок (около 1,5 года) превращается из детского в голос мужчины. Этот процесс связан с быстрым ростом гортани и носит название мутации, или перелома голоса.
Время наступления мутации колеблется в значительных пределах. В южных странах она начинается обычно раньше (в 10—12 лет), в северных — позже (14—15 лет). У девочек мутация наступает примерно на год раньше, чем у мальчиков.
Изменение голоса сказывается в первую очередь на разговорной речи. У мальчика, говорящего фальцетным голосом, начинают появляться низкие грудные звуки. За время перелома голос у мальчиков понижается на целую октаву и даже больше, превращаясь из детского дисканта или альта в голос мужчины — тенор, баритон или бас. В этом периоде голос непостоянен, часто срывается, обнаруживая неожиданные переходы от низких звуков к высоким. Часто голос становится хриплым, приобретает неприятный резкий тембр. При осмотре гортани истинные голосовые связки представляются в это время покрасневшими, утолщенными. К концу периода мутации все эти изменения исчезают и устанавливается нормальный мужской голос.
При недоразвитии половых желез, а также при их искусственном удалении (кастрации) мутация не наступает, и голос сохраняет свой детский тембр на всю жизнь (голос евнухов).
У девочек так же, как и у мальчиков, в период смены голоса обнаруживается покраснение голосовых связок, но тембр голоса не претерпевает таких резких изменений. Переход от детского дисканта или альта к женскому сопрано или контральто сопровождается понижением голоса в среднем всего лишь на два тона. Период мутации протекает у девочек более гладко, чем у мальчиков, и обычно не вызывает заметных расстройств голосовой функции.
Заниматься пением в период мутации не рекомендуется. Следует считать нецелесообразным в это время также и всякую дополнительную нагрузку на голосовой аппарат (участие в драматическом кружке, выступления на вечерах, концертах и т. п.).
Иногда наблюдается так называемая патологическая мутация, в виде преждевременной (в возрасте 10—11 лет) или поздней (в возрасте 19—20 лет) мутации. Такие отклонения от нормы бывают обычно при эндокринных нарушениях. В ряде случаев мутация, начавшись своевременно, тянется ненормально долго, годами; в этих случаях говорят о затянувшейся мутации.
При лечении патологической мутации необходимо выяснить ее причину. Если имеются эндокринные расстройства, необходимо провести соответствующее лечение. Большое значение имеет правильный речевой режим, экономное пользование голосом. При затянувшейся мутации лечения обычно не требуется. Устранение дефектов голоса (задержавшегося фальцета, слабости голоса, срывов его, хрипоты и т. д.) достигается путем специальных дыхательных и голосовых упражнений.
2.3. Образование звуков речи (артикуляция)
Здесь изложены лишь общие анатомо-физиологические сведения, касающиеся образования звуков речи. Детальная характеристика артикуляции отдельных звуков включена в курс логопедии.
Особенность надставной трубы голосового аппарата человека по сравнению с надставной трубой язычкового музыкального инструмента состоит в том, что она не только усиливает голос и придает ему индивидуальную окраску (тембр), но и служит местом образования звуков речи.
Одни части надставной трубы (полость носа, твердое небо, задняя стенка глотки) неподвижны и называются пассивными органами произношения. Другие части (нижняя челюсть, губы, язык, мягкое небо) — подвижны и называются активными органами произношения. При движениях нижней челюсти происходит открывание или закрывание рта. Разнообразные движения языка и губ изменяют форму полости рта, образуют в разных местах ротовой полости смычки или щели. Мягкое небо, поднимаясь и прижимаясь к задней стенке глотки, закрывает вход в нос, опускаясь — открывает его.
Деятельность активных органов произношения, которая называется артикуляцией, и обеспечивает образование звуков речи, т. е. фонем. Акустические особенности звуков речи, позволяющие отличать их друг от друга на слух, обусловлены особенностями их артикуляции.
Система фонем русского языка состоит из 42 звуков, в том числе 6 гласных (а, и, о, у, ы, э) и 36 согласных (б, б', в, в', г, г', д, д', ж, з, 3', j (йот), к, к', л, л', м, м', н, н', п, п', р, р', с, с', т, т', ф, ф', х, х', ц, ч, ш, щ).
Артикуляция гласных. Общим для всех гласных звуков признаком, отличающим их артикуляцию от артикуляции всех согласных звуков, является отсутствие препятствий на пути выдыхаемого воздуха. Возникший в гортани звук в надставной трубе усиливается и воспринимается в виде чистого голоса без примеси шумов. Звук голоса, как было сказано, состоит из основного тона и целого ряда добавочных тонов — обертонов. В надставной трубе происходит усиление не только основного тона, но и обертонов, причем не все обертоны усиливаются одинаково: в зависимости от формы резонирующих полостей, главным образом полости рта и отчасти глотки, одни области частот усиливаются больше, другие — меньше, а некоторые частоты и вовсе не усиливаются. Эти усиленные области частот, или форманты, и характеризуют акустические особенности различных гласных.
аким образом, каждому гласному звуку соответствует особое расположение активных органов произношения — языка, губ, мягкого неба. Благодаря этому один и тот же звук, возникший в гортани, приобретает в надставной трубе, главным образом в полости рта, характерную для того или иного гласного окраску.
В том, что особенности звучания гласных зависят не от звука, возникшего в гортани, а только от колебаний воздуха в соответственно установленной ротовой полости, можно убедиться путем простых опытов. Если придать полости рта ту форму, которую она принимает при произнесении того или иного гласного, например а, о или у, и в это время пропускать мимо рта струю воздуха из мехов или щелкать пальцем по щеке, то можно ясно услышать своеобразное звучание, вполне отчетливо напоминающее соответственный гласный звук.
Форма полостей рта и глотки, характерная для каждого гласного, зависит в основном от положения языка и губ. Движения языка вперед и назад, большее или меньшее его поднятие к определенной части неба изменяют объем и форму резонирующей полости. Губы, вытягиваясь вперед и округляясь, образуют отверстие резонатора и удлиняют резонирующую полость.
Артикуляционная классификация гласных строится с учетом: 1) участия или неучастия губ; 2) степени подъема языка и 3) места подъема языка. Эти подразделения различаются следующими признаками:
1. гласные о и у, при произнесении которых губы выпячиваются вперед и округляются, называют лабиализованными (от лат. labium — губа); в образовании остальных гласных губы активного участия не принимают, и эти гласные называют нелабиализованными;
2. при произнесении гласных язык может в большей или меньшей степени подниматься к небу; различают три степени подъема языка: верхний, средний и нижний. К гласным верхнего подъема относятся и, у, ы; при среднем подъеме языка образуются гласные э и о; к нижнему подъему относят лишь один гласный — а;
3. место подъема языка зависит от перемещений языка вперед и назад; при произнесении одних гласных язык продвигается вперед, так что за корнем языка остается большое пространство, кончик языка упирается в нижние зубы, средняя часть спинки языка поднимается к твердому небу; гласные, образуемые при таком положении языка, называют гласными переднего ряда; к ним относят и и э.
При образовании других гласных язык отодвигается назад, так что за корнем языка остается лишь небольшое пространство, кончик языка отодвинут от нижних зубов, задняя часть спинки языка поднимается к мягкому небу; гласные, образуемые при таком положении языка, называются гласными заднего ряда; к ним относят о и у.
Гласные а и ы по месту подъема языка занимают промежуточное положение, и их называют гласными среднего ряда; при произнесении гласного ы вся спинка языка высоко приподнята к твердому небу; гласный а произносится без подъема языка, поэтому его можно считать по отношению к месту подъема нелокализованным.
Изложенная классификация гласных по степени и месту подъема языка может быть представлена в таблице 10.
Таблица 10
Классификация гласных
Артикуляция согласных. Отличительной особенностью артикуляции согласных является то, что при их образовании на пути выдыхаемой струи воздуха в надставной трубе возникают различного рода препятствия. Преодолевая эти препятствия, воздушная струя производит шумы, которые и определяют акустические особенности большинства согласных. Характер звучания отдельных согласных зависит от способа образования шума и места его возникновения.
В одних случаях органы произношения образуют полное смыкание, которое с силой разрывается струей выдыхаемого воздуха. В момент этого разрыва (или взрыва) получается шум. Так образуются смычные, или взрывные, согласные.
В других случаях активный орган произношения лишь приближается к пассивному, так что между ними образуется узкая щель. В этих случаях шум возникает в результате трения воздушной струи о края щели. Так образуются щелевые, иначе проторные или фрикативные (от лат. fricare — тереть), согласные.
Если органы произношения, образовавшие полную смычку, размыкаются не мгновенно, путем взрыва, а путем перехода смыкания в щель, то возникает сложная артикуляция со смычным началом и щелевым концом. Такая артикуляция характерна для образования смычно-щелевых (слитных) согласных, или аффрикат.
Воздушная струя, преодолевая сопротивление преграждающего ей путь органа произношения, может привести его в состояние вибрации (дрожания), в результате чего возникает своеобразный прерывистый звук. Так образуются дрожащие согласные, или вибранты.
При наличии полного смыкания в одном месте надставной трубы (например, между губами или между языком и зубами) в другом ее месте (например, по бокам от языка или позади опущенного мягкого неба) может оставаться свободный проход для воздушной струи. В этих случаях шумапочти не возникает, но звук голоса приобретает характерный тембр и заметно приглушается. Согласные, образующиеся при такой артикуляции, носят название смычно-проходных. В зависимости от того, куда направляется воздушная струя — в полость носа или в полость рта, смычно-проходные согласные подразделяются на носовые и ротовые.
Особенности характерного для согласных шума зависят не только от способа его образования, но и от места возникновения. Как шум взрыва, так и шум трения может возникать в разных местах надставной трубы. В одних случаях активным органом произношения, образующим смычку или щель, является нижняя губа, и возникающие при этом согласные носят название губных. В других случаях активным органом произношения является язык, и тогда согласные называются язычными.
При образовании большинства согласных к основному способу артикуляции (смычке, сужению, вибрации) может присоединяться дополнительная артикуляция в виде подъема средней части спинки языка к твердому небу, или так называемой палатализации (от лат. palatum — небо), акустическим результатом палатализации согласных является их смягчение.
Классификация согласных. В основе классификации согласных лежат следующие признаки: 1) участие шума и голоса; 2) способ артикуляции; 3) место артикуляции; 4) отсутствие или наличие палатализации, иначе говоря — твердость или мягкость.
Согласные, образуемые при помощи голоса и при слабо выраженном шуме, называют сонорными. К их числу относят: м, м,' н, н', л, л', р, р'.
Сонорные согласные противопоставляются всем остальным согласным, которые называют шумными. В отличие от сонорных они образуются с участием достаточно сильных и ясно различаемых шумов.
Шумные согласные, в свою очередь, делятся на две группы. Одна группа — согласные, образуемые без участия голоса, при помощи одного лишь шума. Они называются глухими; при их произнесении голосовая щель раскрыта, голосовые связки не колеблются.
Другая группа — согласные, образуемые при помощи шума и в сопровождении голоса. Они называются звонкими; большинство шумных согласных составляет пары глухих и звонких (п—б, ф—в, ш—ж и т. д.). Непарными глухими являются согласные: х, х\ ц, ч, щ, а непарным звонким — один согласный) (йот).
По способу артикуляции, т. е. по способу образования преграды между активными и пассивными органами произношения, согласные делятся на пять групп.
Шумные согласные образуют три группы:
1. смычные, или взрывные: п, п', б, б', т, т', д, д', к, к', г, г';
2. щелевые (проторные), или фрикативные: ф, ф', в, в', с, с', з, з', х, х',ш, щ, j (йот);
3. смычно-щелевые (слитные), или аффрикаты: ц, ч.Сонорные согласные по способу артикуляции делятся на две группы:
· смычно-проходные: м, м', н, н', л, л'. Из числа смычно-проходных согласные м, м', н, н' являются носовыми, а согласные л, л' —ротовыми;
· дрожащие, или вибранты: р, р'.
По месту артикуляции согласные прежде всего делятся на две группы в зависимости от активного органа произношения, участвующего в их образовании, а именно на губные и язычные.
Губные согласные, в свою очередь, делятся на две группы в зависимости от пассивного органа, относительно которого артикулирует нижняя губа:
1. губно-губные, или двугубные: п, п', б, б', м, м'; при произнесении этих звуков образуется смычка между нижней и верхней губами;
2. губно-зубные: ф, ф', в, в'; здесь нижняя губа артикулирует относительно верхних резцов, образуя с ними щель.
Язычные согласные в зависимости от пассивного органа, по отношению к которому артикулирует язык, делятся на пять групп:
1. язычно-зубные: с, с', з, з', ц, т, т', д, д', н, н', л, л'; при произнесении этих звуков передняя часть языка вместе с кончиком его артикулирует относительно верхних резцов, образуя с ними смычку или щель;
2. язычно-альвеолярные: р, р'; эти согласные образуются в результате вибрации переднего края языка у альвеол верхних резцов;
3. язычно-передненебные: ш, ж, ч, щ; при произнесении этих согласных передний край или передняя часть спинки языка образует смычку или щель с передней частью твердого неба;
4. язычно-средненебные: к', г', x', j; эта группа согласных образуется путем смыкания или сближения средней части спинки языка со средней частью не
5. язычно-задненебные: к, г, х, при образовании этих звуков задняя часть спинки языка артикулирует относительно мягкого неба и задней части твердого неба, образуя здесь смычку или щель.
Палатализованные согласные (т. е. согласные, образуемые при помощи описанной выше дополнительной артикуляции, заключающейся в поднятии средней части спинки языка к твердому небу) называют мягкими в отличие от непалатализованных, или твердых согласных. Большинство согласных составляют пары твердых и мягких. Непарными твердыми согласными являются ж и ц, непарными мягкими — ч и j.
Классификация согласных представлена в таблице 11.
Таблица 11. Классификация согласных
2.4. Основные этапы развития произносительной стороны речи у ребенка
Первыми звуками ребенка являются крики, которые представляют собой безусловно-рефлекторную реакцию на действие сильных раздражителей (внешних и внутренних), обычно отрицательного характера (холод, боль, голод и др.). Эти крики ребенок начинает издавать тотчас после рождения на свет, и они служат основой для последующего развития звукопроизносительной речи. Уже в первых криках младенца можно различать подобие некоторых гласных и согласных звуков типа аа, уа, нээ и т.п.
К началу третьего месяца у ребенка появляется лепет, ранняя стадия которого представляет собой, в отличие от крика, реакцию на раздражители положительного характера. Чаще всего ребенок лепечет после еды. В лепете можно различить довольно разнообразные звуковые комплексы: агу, убу, экхе и т.п. Эта ранняя стадия лепета не зависит от окружающей речевой среды. Дети разных народов в первые месяца лепечут одинаково; лепечут и глухие от рождения дети.
Основой лепета служат врожденные двигательные координации, связанные с процессами сосания и глотания. Во время лепета у ребенка устанавливается связь между кинестетическими раздражениями от движений речевых органов и соответственными слуховыми раздражениями. Появляется тенденция к самоподражанию. Звуковой состав лепета постепенно обогащается. В лепете встречаются уже многочисленные согласные, преимущественно двугубные, типа п, б, м, переднеязычные типа т,д,н и заднеязычные типа к, г, х.
К самоподражанию вскоре присоединяется подражание речи окружающих. Ведущую роль в последующем развитии произносительных навыков у ребенка начинает играть слух, при помощи которого ребенок воспринимает речь окружающих и контролирует свое произношение.
У глухих от рождения детей не развивается ни самоподражание, ни подражание речи окружающих. Появившийся у них ранний лепет, не получая подкрепления со стороны слухового восприятия, постепенно замирает.
В конце первого года жизни у ребенка появляются осмысленные звукосочетания. На основе подражания и в результате активного воздействия окружающих устанавливается связь между предметами и явлениями внешнего мира и звучанием обозначающих их слов, а также кинестетическими ощущениями, возникающими при произнесении этих слов.
Наряду с лепетными словами типа му-у (корова), но-но (лошадь), мяу (кошка), бах (упал) ребенок начинает произносить вполне правильно такие несложные в фонетическом отношении слова, как баба, мама, папа, дядя и т.п. Однако, расширяя постепенно свой словарный запас, ребенок еще в течение долгого времени (до 4—5 лет) весьма несовершенно произносит большинство усвоенных им слов. Многих звуков ребенок еще не произносит или произносит их неправильно. Разные звуки усваиваются детьми в различные сроки. Гласные в общем появляются в речи раньше, чем согласные. Из согласных взрывные появляются в речи раньше, чем согласные. Из согласных взрывные усваиваются раньше фрикативных, глухие — раньше звонких, мягкие — раньше твердых. Позже всех других появляются в речи шипящие (ш, ж, ч, щ) и вибранты (р и p').
Речь детей раннего возраста (2—5 лет) изобилует дефектами произношения. Характерными дефектами являются: 1) пропуски звуков и слогов («пять» вместо спать, «моко» вместо молоко); 2) замена одних звуков другими («ути» вмести уши, «тутла» вместо кукла); 3) перестановки звуков и слогов («талерка» вместо тарелка, «ля-боко» вместо яблоко, ядиги вместо ягоды); 4) уподобление (ассимиляция) звуков («мамок» вместо замок).
Лучше других детьми воспроизводятся ударный и начальный слоги, так как их легче всего воспринимают на слух. Наряду с расширением словаря, усвоением грамматических норм и уточнением слухового восприятия происходит постепенное совершенствование произношения. Работа речевого аппарата становится все более тонкой и дифференцированной. К пяти-семи годам перечисленные выше дефекты произношения в большинстве случаев исчезают, и дети произносят все звуки речи правильно.
2.5. Исследование органов речи
Исследование речевых органов у ребенка с дефектами речи начинается с собирания анамнеза (от греч. anamnesis — воспоминание) — сведений о предшествующем общем и речевом развитии ребенка. Эти сведения получаются обычно путем опроса родителей или других ближайших родственников ребенка. Особенно тщательно выясняются обстоятельства, сопровождающие возникновение речевого нарушения и предшествовавшие ему. Выясняется также общее состояние ребенка, состояние слуха, перенесенные заболевания, условия жизни, особенности речевой среды.
Нарушения строения и функции органов речи выявляются посредством осмотра и функционального исследования.
Большинство органов речи расположено в более или менее глубоких полостях (полость носа, ротовая полость, полости глотки, гортани, трахеи), поэтому детальный осмотр этих органов может быть произведен лишь при искусственном освещении и при помощи специальных инструментов (рис. 70).
Рис. 70. Набор инструментов для осмотра уха, горла и носа
Такой детальный осмотр проводится обычно врачом-отоларингологом. Однако известное представление о состоянии речевых органов можно получить и путем прямого осмотра без применения специальных инструментов, поместив исследуемого против лампы или освещенного окна.
Вход в нос и передний отдел носовой полости можно осмотреть, приподняв кончик носа большими пальцами и отклоняя голову исследуемого кзади (рис. 71). Проходимость каждой половины носа для воздуха определяют путем попеременного закрывания той и другой ноздри при вдохе и выдохе с закрытым ртом. Очень удобно при этом пользоваться ниткой (проба В. И. Воячека) или ваткой (проба Б. С. Преображенского): нитка или ватка притягивается к ноздре при вдохе и при выдохе.
Рис. 71. Осмотр носа без инструментов
При осмотре полости рта и глотки для отдавливания языка, препятствующего осмотру, пользуются деревянными или металлическими шпателями (деревянные шпатели после употребления выбрасывают или сжигают, а металлические — подвергают кипячению). Для уменьшения неприятного ощущения, которое всегда возникает у исследуемых при надавливании шпателем на язык, не нужно прикасаться к языку всей поверхностью шпателя, а слегка надавливать концом его на среднюю часть спинки языка (рис. 72). Следует избегать надавливания шпателем на корень языка, а также прикосновения к мягкому небу, так как это нередко вызывает рвотный рефлекс.
Рис. 72. Осмотр полости рта и глотки
Металлический шпатель нужно предварительно слегка нагреть, так как прикосновение холодного шпателя особенно неприятно. Некоторые исследуемые умеют показывать глотку самостоятельно, прижимая язык ко дну полости рта, в этих случаях прибегать к помощи шпателя не приходится.
При осмотре полости рта и глотки обращают внимание на строение губ, челюстей, зубов, языка, неба (твердого и мягкого), зева (небных дужек и миндалин), задней стенки глотки.
Одновременно производится и элементарное функциональное исследование, заключающееся в определении подвижности губ, языка, мягкого неба. Гортань и трахея могут быть осмотрены лишь при помощи специального инструментария. Наличие дефектов голоса и их характер выявляются путем наблюдения за самостоятельной и отраженной речью ребенка. Определяется сила голоса (слабый, громкий, крикливый), регистр (грудной, головной, смешанный), чистота (чистый, хриплый), гнусавость (открытая, закрытая) и др.
Исследование органов речи у ребенка часто затруднительно из-за беспокойного поведения малыша, более узкой его носоглотки, необходимости лучшего освещения, миниатюрных размеров инструментов и т.д. Например, осмотр носоглотки с помощью зеркала (задняя риноскопия) у ребенка младшего возраста вообще невозможен. Поэтому, чтобы составить представление о наличии аденоидов, состоянии устьев слуховых труб, задних отделов полости носа (хоан), приходится прибегать к исследованию с помощью пальца или рентгенографии.
То же самое относится и к осмотру гортани. Когда это совершенно необходимо сделать (например, в случаях длительной охриплости), врачи применяют прямую ларингоскопию с помощью прибора, представляющего собой сочетание клинка с мощным освещением. Прямая ларингоскопия для ребенка — довольно мучительная процедура.
В настоящее время разработаны и уже широко применяются методы эндоскопии, проводимой с помощью волокнистой оптики (фибероскопов). При этом можно легко менять направление луча, что позволяет просто и безболезненно производить осмотр любого лор-органа у маленького пациента (рис. 73).
Рис. 73. Гибкая оптика (фибероскоп) для осмотра гортани и трахеи
Глава 3. ПАТОЛОГИЯ ОРГАНОВ РЕЧИ
Так же как и при изложении патологии органов слуха, в этой главе будут описаны лишь те патологические процессы, которые представляют практический интерес для педагогов, т.е. главным образом стойкие изменения в строении и функциях речевых органов, приводящие к нарушению голосои речеобразования. При этом здесь будут более или менее детально описаны дефекты развития, а также повреждения и заболевания периферического речевого аппарата, так как изложение патологии центральных механизмов речи является задачей курса невропатологии.
В этой главе кратко изложены и такие заболевания, которые, хотя и не являются непосредственной причиной стойких нарушений голоса и речи, могут, однако, повлечь за собой хронические заболевания соответствующих органов, что в свою очередь приводит в ряде случаев к стойким дефектам голоса и речи. К числу таких болезней относятся, например, острый насморк, ангина, острый ларингит и др.
3.1. Заболевания наружного носа и носовой полости
Врожденные аномалии наружного носа в виде полного его отсутствия, расщепления кончика носа, двойного носа и пр. встречаются крайне редко и не имеют такого практического значения, как врожденные и приобретенные изменения в полости носа, ведущие к нарушению проходимости носовой полости для вдыхаемого и выдыхаемого воздуха.
Сужение и зарастание полости носа. Иногда наблюдается врожденная узость носовых ходов в одной или в обеих половинах носовой полости. В других случаях врожденное сужение касается только входа в нос и заключается в частичном либо полном зарастании, или атрезии, ноздрей (от греч. tresis — отверстие, а — отрицание, отсутствие). В качестве сравнительно редкой аномалии встречается инспираторное (вдыхательное) присасывание крыльев носа, возникающее вследствие слабости мышц, расширяющих ноздри. В таких случаях ноздри при вдыхании не расширяются, а, наоборот, крылья носа присасываются к носовой перегородке, что затрудняет прохождение воздуха в полость носа.
Атрезия наблюдается иногда и в области хоан, т.е. отверстий, соединяющих носовую полость с полостью глотки. Атризия может быть полной или неполной, односторонней и двусторонней.
В большинстве случаев сращение в носу является результатом рубцевания при язвенных процессах, развивающихся в носу на почве некоторых острых и хронических инфекционных заболеваний (например, оспа, дифтерия, волчанка, сифилис).
Устранение сращения достигается лишь путем оперативного вмешательства, которое иногда оказывается очень сложным, особенно при атрезии хоан.
Повреждения носа. Ушибы носа встречаются довольно часто, особенно в детском возрасте. Нередко они сопровождаются повреждением костного скелета носа — как наружного (носовые кости), так и внутреннего (носовая перегородка).
В результате повреждения носовых костей может возникнуть деформация носа в виде смещения его в сторону или западения спинки. При повреждении носовой перегородки очень часто образуется подслизистое кровоизлияние, или гематома, которая в большинстве случаев превращается в абсцесс (от лат. absessus — гнойник). Абсцесс носовой перегородки часто, а у маленьких детей почти всегда, ведет к западению спинки носа вследствие рассасывания хряща носовой перегородки.
Западение спинки носа приводит, как правило, к значительной деформации (седловидный нос), а нередко и к нарушению резонаторной функции носа (гнусавость).
Для предупреждения развития абсцесса и последующей деформации носа при травмах носовой перегородки необходимо раннее лечение. Поэтому при малейшем подозрении на образование гематомы носовой перегородки (симптом — одностороннее закладывание носа) следует срочно показать ребенка врачу-отоларингологу.
Лечение при деформациях наружного носа заключается в восстановлении его формы посредством пластических операций. Эти операции производятся обычно лишь по окончании периода роста лицевого скелета, т.е. после 14—16 лет.
Искривление носовой перегородки. Носовая перегородка лишь в сравнительно редких случаях стоит совершенно прямо, чаще она искривлена в ту или другую сторону (рис. 74). Кроме того, нередко на перегородке встречаются утолщения в виде шипов и гребней. В некоторых случаях искривление достигает такой степени, что сильно затрудняет носовое дыхание.
Рис. 74. Искривления носовой перегородки
Причиной искривления носовой перегородки и развития на ней шипов и гребней является неравномерный рост различных частей носового скелета: носовая перегородка растет быстрее, чем расширяется окружающая ее костная рамка (крыша и дно носа). Нередко причиной искривления перегородки являются также ушибы носа в раннем детском возрасте (падение на нос).
Выпрямление носовой перегородки производится путем операции. Операция заключается в удалении искривленных частей перегородки, причем удаляется только костно-хрящевая пластинка, а слизистая оболочка сохраняется. Операция на носовой перегородке, так же как и наружные пластические операции носа, производится после 14—16 лет.
Инородные тела носа. Инородные тела в носу чаще всего наблюдаются у детей, которые во время игры или из шалости засовывают себе в нос различные мелкие предметы: камешки, бусинки, пуговицы, вишневые косточки, горошины, семена подсолнуха и т.д.
Инородные тела приводят к закупорке чаще одной, а иногда и обеих половин носовой полости и нередко вызывают гнойное воспаление слизистой оболочки носа. Появление у ребенка выделений из носа с гнойным запахом является характерным признаком наличия инородного тела, особенно если гной выделяется только из одной половины носа.
В большинстве случаев инородные тела застревают в начальном отделе нижнего носового хода и легко удаляются опытной рукой врача под контролем зрения. Нужно твердо помнить, что спешить с удалением инородных лет из носа не нужно, так как особого вреда от их пребывания в носу даже в течение нескольких дней не бывает. Поэтому никогда не следует пытаться самим удалять застрявшие в носу предметы, несмотря на всю кажущуюся доступность и соблазнительную легкость их удаления. Все неумелые попытки удаления инородных тел из носа всякого рода пинцетами и щипцами, как правило, заканчиваются проталкиванием инородного тела в более глубокие отделы носа, что затрудняет последующее удаление.
Острый насморк. Острое воспаление слизистой оболочки носа, или острый насморк, — одно из наиболее часто встречающихся заболеваний. Острый насморк может наблюдаться как самостоятельное заболевание или как одно из проявлений общего инфекционного заболевания (грипп, корь, скарлатина, дифтерия и пр.).
Причиной возникновения острого насморка в большинстве случаев является проникновение в толщу слизистой оболочки болезнетворных микроорганизмов. Чаще всего насморк возникает в результате простуды, т.е. охлаждения тела или ног, пребывания на сквозняке, в сырости и т.д. Однако простуда служит лишь предрасполагающей причиной, вызывая ослабление всего организма и понижение сопротивляемости слизистой оболочки носа по отношению к инфекционному возбудителю.
Признаками острого насморка в начале заболевания являются ощущение сухости и жжения в носу и в носоглотке, чихание, небольшое повышение температуры. При осмотре носовой полости в это время отмечается покраснение и отечность слизистой оболочки, набухание носовых раковин. Через несколько часов (иногда через 2—3 суток) сухость в носу сменяется обильными жидкими выделениями, которые постепенно густеют, становятся слизистыми, а затем приобретают гнойный характер. Набухание слизистой оболочки вызывает закладывание носа: больной не может дышать носом, чувствует тяжесть в голове, общую слабость и разбитость. Очень часто воспалительный процесс переходит на слизистую оболочку придаточных пазух носа, и тогда могут возникнуть сильные головные боли.
Закладывание носа приводит к изменению тембра голоса, появляется гнусавость. Во время острого насморка нередко нарушается обоняние.
Воспалительный процесс может распространиться через евстахиеву трубу в среднее ухо и вызвать заболевание последнего (см. «Катар среднего уха», «Острое воспаление среднего уха»).
Особо серьезное значение имеет острый насморк у грудных детей. Даже незначительное набухание слизистой оболочки носа вызывает у маленьких детей полную закупорку носовой полости, так как носовые ходы у них очень узки. Закупорка носа вызывает у грудных детей не только нарушения, связанные с отсутствием носового дыхания (плохой сон, сухость во рту и глотке), но и ведет нередко к истощению, так как ребенок, вынужденный дышать все время ртом, не может нормально сосать.
Лечение острого насморка сводится к устранению закладывания носа посредством различных медикаментозных средств, а также к лечению основного заболевания, вызвавшего насморк.
Профилактика направлена на закаливание организма. Детям следует гулять на открытом воздухе в любую погоду. Одежда не должна быть слишком легкой или слишком теплой (не надо кутать детей). Очень полезны гимнастические упражнения на воздухе, а также занятия летними и зимними видами спорта.
Хронический насморк. Острый насморк при частом повторении может перейти в хронический. Хронические воспалительные процессы в слизистой оболочке носа могут возникнуть и без предшествующего острого заболевания в случаях длительного и повторного воздействия вредных моментов. К таким вредным моментам относится частое и длительное вдыхание холодного и горячего воздуха, примесь к вдыхаемому воздуху различных раздражающих частиц в виде пыли, дыма, газов.
Хронический насморк может также появиться в результате воспалительного процесса в соседних отделах дыхательных путей, например в носоглотке при аденоидных разрастаниях в придаточных пазухах носа.
Различают четыре формы хронического насморка: 1) простой хронический насморк; 2) гипертрофический насморк; 3) атрофический насморк; 4) аллергический насморк.
Простой хронический насморк характеризуется периодической заложенностью носа и более или менее обильными слизистыми выделениями. При лежании набухлость в носу увеличивается. Больные обычно заявляют, что при лежании на спине у них закладывает обе половины носа, а при лежании на боку оказывается заложенной та половина, что находится внизу.
При хроническом насморке часто происходит разрастание, или гипертрофия (от греч. hyper — сверх и trophe — питание, увеличение) слизистой оболочки носа. Слизистая оболочка резко утолщается, причем это утолщение происходит не по всему протяжению оболочки, а на отдельных участках.
Чаще всего утолщению подвергаются задние и передние концы нижних раковин, а также их нижний край (рис. 75). Эти утолщения нередко имеют бугристую поверхность и выглядят при осмотре как тутовая ягода или малина. Такая форма заболевания носит название гипертрофического насморка. Заложенность носа при гипертрофическом насморке бывает более постоянной и не изменяется в зависимости от положения головы, как это наблюдается при простом хроническом насморке. Слизь более густая и отделяется с трудом.
Рис. 75. Гипертрофия нижней раковины
Одним из частых осложнений хронического насморка (простого и гипертрофического) является катар среднего уха.
Длительное набухание или гипертрофия задних концов нижних носовых раковин может вызвать нарушение проходимости евстахиевых труб, что в свою очередь ведет к развитию хронического катара среднего уха.
Атрофический насморк характеризуется не утолщением, а истончением слизистой оболочки носа, ее атрофией (от греч. atrophia — увядание). Эта болезнь развивается обычно на почве общего упадка питания или под влиянием постоянно действующих вредных моментов, как, например, высушивание слизистой оболочки носа горячим воздухом, а также вдыхание силикатной, цементной, табачной и других видов пыли. В некоторых случаях атрофический насморк может развиваться из гипертрофического как позднейшая его стадия, когда наступает сморщивание разросшейся соединительной ткани.
При выраженной форме атрофического насморка слизистая оболочка резко истончена, покрыта сухими корочками, а носовые ходы иногда становятся настолько широкими, что через них можно видеть носоглотку.
Субъективные симптомы при атрофическом насморке выражены нерезко. Больные жалуются на постоянное ощущение сухости в носу и в носоглотке, иногда на понижение или отсутствие обоняния, реже — на головные боли.
Аллергический насморк, или ринит (от греч. rhinos — нос), в настоящее время весьма распространен. Причиной его являются различные аллергены, наиболее часто это пыльца цветущих растений, домашняя пыль, грибки, мед, шоколад и др. Может протекать в двух формах — сезонной (весна—лето) и постоянной. Сезонная форма связана с периодом цветения растений и носит название поллиноза (от лат. polle — пыльца растений) или сенного насморка. Клиническое течение проходит в виде приступов с заложенностью носа, обильными водянистыми выделениями из носа, многократным чиханием. При осмотре полости носа картина значительно отличается от обычного инфекционного насморка: слизистая оболочка синюшная или беловатая (отек), гнойных выделений нет, раковины носа увеличены. При постоянной форме аллергического ринита эти симптомы сохраняются в течение длительного времени, хотя выражены меньше.
Аллергический ринит часто является причиной других заболеваний: синусита, бронхиальной астмы, сочетается с коньюнктивитом, крапивницей и т.д. Лечение аллергического ринита начинается с выявления и устранения аллергена. Если это устранение невозможно, проводится так называемая специфическая десенсибилизация (устранение повышенной чувствительности): в течение длительного времени вводятся очень небольшие дозы аллергена, которые постепенно возрастают (по типу вакцинации), в результате больные легче переносят сезонные обострения. Помимо специфической десенсибилизации широко применяются антигистаминные препараты и кортикостероиды.
Лечение хронического насморка должно прежде всего быть направлено на устранение всех тех причин, которые его вызывают и поддерживают: воздействие холодного и горячего, а также сырого и чрезмерно сухого воздуха, пыли, дыма и пр.
При гипертрофическом насморке носовое дыхание восстанавливается после удаления гипертрофированных частей слизистой оболочки хирургическим путем или после сокращения их посредством прижигания, а также лазерного воздействия.
При атрофическом насморке лечение направлено против сухости слизистой оболочки и образующихся в носу корок. Оно заключается в смазывании слизистой оболочки, впускании капель или распылении в носу раствора соды.
Озена — особое хроническое заболевание, сопровождающееся резкой атрофией слизистой оболочки носа и нижележащих дыхательных путей. В отличие от атрофического насморка при озене атрофируются не только слизистая оболочка носа, но и костный скелет раковин, так что носовые ходы становятся при озене еще более широкими, чем при атрофическом насморке. Особенно характерно для озены образование плотных корок с неприятным запахом. Вследствие сильной атрофии слизистой оболочки, распространяющейся также и на обонятельную область, больные озеной обычно лишены обоняния и сами не ощущают запаха в своем носу. Иногда запах из носа при озене бывает настолько резок и неприятен, что затрудняет общение больных с окружающими.
Причины озены до сих пор недостаточно изучены. Несомненно, что в развитии этого заболевания большую роль играют факторы внешней среды, в частности материальные и бытовые условия.
Лечение озены носит преимущественно симптоматический характер и сводится к механическому удалению корок и увлажнению слизистой оболочки промыванием носа щелочными растворами и впусканием капель.
Предложенные некоторыми авторами половине хирургические методы лечения озены не получили у нас распространения ввиду их малой эффективности.
Полипы носа. Носовые полипы представляют собой округлые опухолевидные образования (рис. 76), сидящие на тонкой ножке и исходящие чаще всего из среднего носового хода. Полипы имеют сероватый, иногда желтовато-розовый цвет, гладкую поверхность и студенистую консистенцию. Величина их очень разнообразна: у одних больных множество полипов мелких, с горошину, у других — вся носовая полость занята одним огромным полипом. Полипы развиваются главным образом при заболеваниях придаточных пазух носа.
Рис. 76. В правой носовой полости (на рисунке слева) - полипы; в левой половине (на рисунке справа) - набухлость носовых раковин е
Основная жалоба больных — очень затрудненное дыхание. Вследствие закупорки носа речь приобретает гнусавый оттенок. Отмечаются частые головные боли. Слух нередко понижен.
Лечение полипов — хирургическое. Их удаляют под местной анестезией посредством проволочной петли через наружное отверстие носа.
Гнусавость — патологическое изменение тембра голоса и искаженное произношение звуков речи, обусловленное нарушением нормального участия носовой полости в процессах голосои речеобразования. Различают два вида гнусавости — открытую и закрытую. При открытой гнусавости во время произнесения всех звуков речи воздух проходит не только через рот, но и через нос. При закрытой гнусавости воздух проходит только через рот.
Полная двусторонняя атрезия носа, а также другие патологические процессы, вызывающие нарушение проходимости носовой полости, приводят к полному или частичному выключению носового резонанса. Возникает закрытая гнусавость. В этих случаях голос лишается ряда своих обертонов, звучит глухо.
Если препятствие, вызывающее закрытие носовой полости, находится в задних отделах носа или в носоглотке, то говорят о задней закрытой гнусавости. При наличии препятствий в передних отделах полости носа возникает передняя закрытая гнусавость. При передней закрытой гнусавости носовой резонанс иногда в той или иной мере сохраняется.
При закрытой гнусавости особенно страдает произношение носовых звуков. В случаях полной закупорки носа вместо звуков м и н произносятся соответственно б и д (вместо мама — «баба», вместо няня — «дядя» и т.п.). При частичной закупорке носа м звучит как мб — «мбамба», н — как нд — «ндяндя»).
В ряде случаев закрытая гнусавость наблюдается и без нарушения проходимости носовой полости для воздуха. Тогда говорят о функциональной закрытой гнусавости. Такой вид гнусавости возникает иногда у глухонемых в результате отсутствия у них слухового контроля над произношением.
Лечение закрытой гнусавости заключается в оперативном устранении препятствий в носу и носоглотке. После оперативного вмешательства необходимо проводить логопедические упражнения; при функциональной закрытой гнусавости успех достигается одной логопедической работой.
Открытая гнусавость встречается значительно чаще закрытой. При нормальном произнесении всех звуков речи, кроме носовых, мягкое небо обычно примыкает к задней стенке глотки и тем самым разобщает ротовую часть глотки с носоглоткой. Вследствие такого разобщения струя воздуха, образующаяся при звукопроизнесении, направляется через рот. И тогда звуки речи приобретают свой нормальный тембр. Этот тембр не искажается в заметной степени и в тех случаях, когда мягкое небо при своем сокращении несколько отступает от задней стенки глотки, оставляя здесь лишь небольшую (3—5 мм) щель. Голосовая струя воздуха и в этом случае направляется не в нос через узкую щель, а в рот через широкий просвет зева. Речь приобретает гнусавый оттенок, только если значительная часть воздуха попадает в нос. Это происходит обычно при таких дефектах твердого и мягкого неба, как врожденные расщелины, укорочение мягкого неба, параличи и парезы небной занавески и пр.
Открытая гнусавость, так же как и закрытая, нередко бывает функциональной. Такой характер имеет, в частности, открытая гнусавость, остающаяся после устранения механических причин, препятствующих нормальному функционированию мягкого неба, например после удаления увеличенных миндалин. Иногда открытая гнусавость, как и закрытая, наблюдается у глухонемых.
При открытой гнусавости, обусловленной дефектами твердого и мягкого неба, проводится соответствующее лечение.
Логопедические занятия рекомендуется проводить не только в послеоперационном периоде, но и до операции.
3.2. Заболевания полости рта
Из заболеваний полости рта наибольшее практическое значение в отношении влияния на функцию голосои речеобразования имеют аномалии развития органов артикуляции — губ, твердого и мягкого неба, языка, челюстей и зубов.
Дефекты губ и неба. Наиболее частыми аномалиями развития губ и неба являются щелевые дефекты верхней губы и неба, возникающие вследствие задержки слияния эмбриональных зачатков, образующих эти части полости рта.
В зависимости от выраженности нарушения эмбрионального развития получаются различные степени аномалии. Более легкими являются расщелины верхней губы, которые могут быть односторонними и двусторонними. Односторонняя расщелина располагается обычно на линии, соответствующей промежутку между клыком и боковым резцом, чаще с левой стороны. Она может быть полной, когда проходит через всю губу и соединяется с носовым отверстием, или неполной, достигающей половины или двух третей губы. Двусторонняя расщелина расположена чаще всего симметрично и разделяет верхнюю губу на три части — две боковые и одну среднюю (рис. 77).
Рис. 77. Двусторонняя расщелина верхней губы
При расщелинах губы наблюдаются также аномалии расположения и числа зубов.
В более выраженных случаях одновременно с расщелиной верхней губы наблюдается расщелина альвеолярного отростка, односторонняя или двусторонняя, в зависимости от того, имеется ли одностороннее или двустороннее несрастание межчелюстной (резцовой) кости.
Наиболее тяжелой аномалией является полное двустороннее расщепление верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба на всем их протяжении. Полное расщепление губы, альвеолярного отростка и неба может быть и односторонним, когда только одна сторона межчелюстной кости сращена с альвеолярным отростком верхней челюсти (рис. 78). При полной двусторонней расщелине межчелюстная кость обычно выступает вперед.
Рис. 78. Односторонняя расщелина верхней губы и твердого неба
Расщелина мягкого неба проходит по средней линии. В наиболее легких случаях отмечается лишь намек на расщепление неба, выражающийся в раздвоении кончика язычка.
Иногда дефект мышечного слоя мягкого неба прикрыт нормальной слизистой оболочкой, а в некоторых случаях слизистая оболочка может закрывать и щелинный дефект твердого неба. Такие небные расщелины носят название субмукозных (подслизистых).
Врожденные щелевые дефекты губы и неба значительно нарушают питание новорожденных детей. Ребенок не может сосать грудь и соску, пища легко попадает в носовую полость, ребенок захлебывается, поперхивается, у него появляются кашель и рвота. Попадание пищи в дыхательные пути вызывает воспаление бронхов и легких. Эти осложнения и нарушения питания могут быть причиной смертности среди таких детей. У выживших в дальнейшем возникают нарушения речи: она приобретает гнусавый оттенок, становится глухой и недостаточно внятной.
Расщелины верхней губы и неба известны в быту и даже описаны в некоторых руководствах под названием «заячьей губы» или «волчьей пасти». Такие грубые термины являются пережитком средневековья и должны быть изъяты из обращения как оскорбительные для человека.
К числу врожденных дефектов относятся и укорочение мягкого неба, и укорочение или полное отсутствие язычка. Эти дефекты могут, однако, возникать и в результате воспалительных процессов, сопровождающихся изъязвлением слизистой оболочки с последующим ее рубцеванием (например, при сифилисе).
Лечение расщелин губы и неба преимущественно хирургическое. Оно заключается в пластическом закрытии имеющегося дефекта посредством лоскута, взятого из соседних мягких тканей, или путем сшивания несросшихся частей. Срок оперативного вмешательства зависит от тяжести нарушения физиологических функций и от состояния ребенка. Зашивание расщелины губы показано в первые месяцы и даже первые дни жизни. Однако операцию при расщелине неба большинство хирургов производит в возрасте 2'/2—3 лет, т.е. в том периоде, когда заканчивается прорезывание молочных зубов, а некоторые специалисты откладывают эту операцию на еще более поздние сроки — до 7—8 лет.
В тех случаях, когда операция почему-либо не может быть произведена (тяжелое состояние ребенка, несогласие родителей на операцию, отсутствие достаточного материала для пластики), закрытие дефекта твердого и мягкого неба производится посредством специально изготовляемых протезов — обтураторов (от лат. obturare — затыкать).
Протез, разумеется, менее совершенный способ закрытия щелевого дефекта, чем операция, так как в связи с ростом ребенка протез приходится все время переделывать или заменять новым. Он требует постоянного ухода, и, кроме того, будучи инородным телом во рту, протез вызывает неприятные ощущения.
Дефекты языка. К аномалиям развития языка относится прежде всего полное его отсутствие, или аглоссия (от греч. а — отрицание и лат. glossa — язык). К врожденным дефектам развития относятся также недоразвитие языка, когда размеры его оказываются чрезмерно малыми (микроглоссия), и ненормально большой язык (макроглоссия), когда в результате мышечной гипертрофии язык может быть увеличен настолько, что не помещается во рту и выступает наружу между зубами. Иногда увеличение языка бывает не врожденным, а возникает в результате опухоли (лимфангиома).
Сравнительно частым дефектом развития является врожденное укорочение уздечки языка. При этом дефекте движения языка могут быть затруднены, так как слишком короткая уздечка тянет его ко дну полости рта. Простое рассечение уздечки с тщательной остановкой кровотечения полностью ликвидирует этот дефект развития.
В прошлом роль укорочения уздечки языка в патологии речи сильно преувеличивалась. Считалось, что этот дефект лежит в основе многих нарушений речи вплоть до заикания. Однако длина уздечки языка подвержена большим индивидуальным колебаниям, и, кроме того, учитывая большие адаптационные возможности языка как мышечного органа, нет оснований для того, чтобы считать укорочение уздечки частой причиной значительного ограничения подвижности языка. Когда такое ограничение все же имеется, то его нередко ликвидируют с помощью специальных логопедических упражнений в виде соответствующей гимнастики языка. Необходимость хирургического вмешательства в таких случаях, естественно, отпадает.
В тех случаях, когда операция почему-либо не может быть произведена (тяжелое состояние ребенка, несогласие родителей на операцию, отсутствие достаточного материала для пластики), закрытие дефекта твердого и мягкого неба производится посредством специально изготовляемых протезов — обтураторов (от лат. obturare — затыкать).
Протез, разумеется, менее совершенный способ закрытия щелевого дефекта, чем операция, так как в связи с ростом ребенка протез приходится все время переделывать или заменять новым. Он требует постоянного ухода, и, кроме того, будучи инородным телом во рту, протез вызывает неприятные ощущения.
Дефекты языка. К аномалиям развития языка относится прежде всего полное его отсутствие, или аглоссия (от греч. а — отрицание и лат. glossa — язык). К врожденным дефектам развития относятся также недоразвитие языка, когда размеры его оказываются чрезмерно малыми (микроглоссия), и ненормально большой язык (макроглоссия), когда в результате мышечной гипертрофии язык может быть увеличен настолько, что не помещается во рту и выступает наружу между зубами. Иногда увеличение языка бывает не врожденным, а возникает в результате опухоли (лимфангиома).
Сравнительно частым дефектом развития является врожденное укорочение уздечки языка. При этом дефекте движения языка могут быть затруднены, так как слишком короткая уздечка тянет его ко дну полости рта. Простое рассечение уздечки с тщательной остановкой кровотечения полностью ликвидирует этот дефект развития.
В прошлом роль укорочения уздечки языка в патологии речи сильно преувеличивалась. Считалось, что этот дефект лежит в основе многих нарушений речи вплоть до заикания. Однако длина уздечки языка подвержена большим индивидуальным колебаниям, и, кроме того, учитывая большие адаптационные возможности языка как мышечного органа, нет оснований для того, чтобы считать укорочение уздечки частой причиной значительного ограничения подвижности языка. Когда такое ограничение все же имеется, то его нередко ликвидируют с помощью специальных логопедических упражнений в виде соответствующей гимнастики языка. Необходимость хирургического вмешательства в таких случаях, естественно, отпадает.
Кроме перечисленных аномалий прикуса наблюдаются идругие отклонения в строении зубного ряда: редко поставленные зубы; отсутствие тех или иных зубов; изменение формы зубов (клиновидные зубы); деформированные края зубов (зазубренные зубы, зубы с полулунной вырезкой); зубы, косо расположенные или расположенные вне зубного ряда; лишние зубы и др.
Все дефекты строения и расположения зубов могут сопровождаться нарушениями произношения, чаще всего в форме шепелявости (сигматизма).
Устранение аномалий прикуса и дефектов расположения зубов производится методами ортодонтии (от греч. ortos — прямой и odus, odontos — зуб). Выравнивание зубного ряда достигается наложением специальных проволочных шин или временных протезов в виде так называемой наклонной плоскости. Наиболее эффективно регулирование челюстей и зубов в возрасте от 5—6 до 10—12 лет, т.е. в том периоде, когда кости еще очень пластичны и легко поддаются механическому воздействию.
Зубы лишние или растущие вне зубного ряда удаляются. При отсутствии естественных зубов вставляют искусственные в виде постоянных или съемных протезов.
При всех дефектах полости рта хирургическое и ортодонтическое лечение сочетается со специальными логопедическими занятиями. Так, при дефектах челюстей и зубов удается иногда улучшить произношение одним лишь обучением.
Нервно-мышечные нарушения. Нарушения нормальной подвижности губ и щек наблюдаются обычно в результате паралича лицевого нерва. Одной из причин поражения лицевого нерва является воспаление среднего уха, так как лицевой нерв проходит по костному каналу в непосредственной близости от барабанной полости. Из других причин паралича лицевого нерва следует отметить механические повреждения и гриппозную инфекцию, в развитии которой большую роль играет охлаждение («простуда»). В некоторых случаях паралич лицевого нерва может являться одним из проявлений сложных органических поражений центральной нервной системы (например, кровоизлияния, опухоли).
Паралич лицевого нерва, как правило, бывает односторонним. Лицо при этом становится асимметричным: на стороне, соответствующей пораженному нерву, не закрывается глаз, не поднимается бровь, угол рта и щека опущены книзу, отведение губ и оскаливание зубов невозможны, весь рот перетянут на противоположную сторону. Попытки надуть щеки или издать свист не удаются, так как губы на стороне поражения не смыкаются и воздух свободно выходит через широкую щель. При параличе лицевого нерва отмечается нарушение произношения губных согласных и лабиализованных гласных.
В большинстве случаев паралич лицевого нерва носит временный характер и при соответствующем лечении (электризация, медикаментозная терапия) подвижность полностью восстанавливается.
Иногда паралич оказывается стойким, но и в этих случаях путем сочетания физиотерапии, лечебной физкультуры и логопедических упражнений удается достичь значительной компенсации.
Нарушение движений языка может возникнуть в результате паралича подъязычного нерва. Причины такого паралича различны: травма, сдавление нерва опухолью, инфекционные болезни (грипп, ангина), заболевания центральной нервной системы. Паралич подъязычного нерва чаще бывает односторонним. Язык при высовывании отклоняется в здоровую сторону, все движения языка на стороне поражения затруднены; парализованная половина языка постепенно уменьшается в размерах вследствие наступающей мышечной атрофии.
Расстройства речи выражены обычно нечетко, проявляются в форме нарушения произношения язычных согласных и устраняются логопедическими приемами.
3.3. Заболевания глотки
Аномалии развития глотки встречаются в виде расщепления, укорочения или отсутствия мягкого неба и язычка; эти дефекты нередко сочетаются с врожденными расщелинами твердого неба. В качестве редких аномалий наблюдаются дефекты небных дужек миндалин.
Рубцовые деформации глотки. При некоторых тяжелых инфекционных заболеваниях (скарлатина, дифтерия) наблюдаются глубокие поражения слизистой оболочки глотки с омертвением отдельных ее участков и последующим развитием рубцовой ткани. Сифилитические язвы также после заживления дают рубцы. Расположение рубцов может быть очень разнообразным. Иногда они совершенно деформируют мягкое небо, язычок и небные дужки. В других случаях рубцы притягивают остатки мягкого неба и дужек к задней стенке глотки; происходит полное или частичное сращение мягкого неба с задней стенкой глотки, в результате чего полость рта и ротоглотка полностью или почти полностью разобщаются с носоглоткой. Носовое дыхание в этих случаях отсутствует или резко затрудняется, возникают гнусавость и другие дефекты произношения, связанные с нарушением функции небной занавески.
Сходные явления наблюдаются после ожогов глотки кислотами и едкими щелочами.
При небрежном и неправильном хранении крепких кислот и щелочей бывают случаи, когда их по ошибке проглатывают. Обычно это случается с детьми, оставленными без надзора.
При ожоге кислотами и щелочами на слизистой оболочке образуются налеты, которые затем отторгаются с образованием изъязвлений. При более тяжелых ожогах образуются глубокие омертвения стенок глотки, а часто одновременно происходит и ожог пищевода.
После ожога остаются рубцы, которые деформируют мягкое небо и стенки глотки, а при отсутствии правильного и своевременного лечения могут повести к резкому сужению и даже полному заращению пищевода.
Инородные тела глотки. Нередки случаи, когда во время глотания недостаточно прожеванной пищи в глотку могут попадать и застревать в ней инородные тела в виде рыбьих костей и острых осколков мясных костей.
Довольно часто инородные тела не задерживаются в глотке, а проникают в пищевод и застревают в нем. У детей такими инородными телами являются монеты, пуговицы, мелкие игрушки; у взрослых — рыбьи и мясные кости, куски мяса, зубные протезы и пр.
Иногда после проглатывания острых костей на слизистой оболочке остаются царапины и ссадины, которые могут вызывать ощущение инородного тела и беспокоить больного; однако без тщательного осмотра и без обнаружения этих повреждений не следует уверять больного в том, что у него в горле ничего нет, что он только «поцарапал» горло и ему «кажется», что там застряла кость.
Очень часто больные, вместо того чтобы немедленно обратиться к врачу, пытаются протолкнуть застрявшее в глотке или пищеводе инородное тело в желудок путем проглатывания корок хлеба. При таких попытках инородное тело может поранить слизистую оболочку, а острая кость — глубже вонзиться в стенку пищевода, что приводит в ряде случаев к тяжелым осложнениям. Удаление инородных тел глотки для врача-специалиста не представляет никаких трудностей и производится обычно простым пинцетом или щипцами. Инородные тела пищевода удаляются при помощи специального инструментария под контролем зрения.
Ангина. Острое воспаление миндалин, при котором в процесс вовлекается обычно и окружающая слизистая оболочка зева, т.е. небных дужек и мягкого неба, называется ангиной. Ангина является инфекционным заболеванием и вызывается чаще всего стрептококком, реже стафилококком и другими микробами. При близком общении ангина может передаваться окружающим; особенно восприимчивы к ангине дети.
Болезнь начинается с ощущения сухости и чувства саднения в горле, затем появляются резкие боли при глотании. Температура обычно повышена, причем у маленьких детей ангина обычно протекает при очень высокой температуре (до 40° и выше), сопровождается появлением гнойных налетов на миндалинах.
Из-за сильных болей при глотании дети часто отказываются от пищи. Глотательный акт происходит при неполном примыкании мягкого неба к задней стенке глотки (в связи с резкой болезненностью мышцы, поднимающие мягкое небо, сокращаются не полностью), вследствие чего жидкая пища и слюна попадают в нос. Голос приобретает гнусавый оттенок. Воспалительный процесс нередко распространяется на слизистую оболочку глотки и евстахиевых труб, что приводит к понижению слуха, обычно временному.
При благоприятном течении ангина продолжается от 4 до 7 суток, после чего больной быстро выздоравливает. В некоторых случаях, при тяжелом течении, заболевание принимает затяжной характер.
Лечение: постельный режим, дезинфицирующие полоскания, тепло на шею (повязка, согревающий компресс), медикаментозное лечение по назначению врача. Больных детей, находящихся в коллективе (ясли, детсад, школьных интернат), необходимо помещать в изолятор. В семье следует избегать контакта с больным, у него должна быть отдельная посуда, которую после употребления надо кипятить.
После ангины нередко наблюдаются различные осложнения местного и общего характера. Из местных осложнений наибольшее значение имеет острое воспаление среднего уха, которое возникает вследствие перехода воспалительного процесса из глотки в ухо через евстахиеву трубу, а также околоминдаликовый абсцесс. К общим осложнениям относятся ревматизм, эндокардит, воспаление почек.
Хронический тонзиллит. Хроническое воспаление миндалин, или хронический тонзиллит (от лат. tonsilla — миндалина) развивается обычно в результате повторных ангин и является довольно частым заболеванием.
В ряде случаев хронический тонзиллит может возникнуть и без предшествующих ангин. Субъективные ощущения при хроническом тонзиллите вне периода обострения выражены слабо и сводятся к «неловкости» в зеве, легкой болезненности при глотании, иногда запаху изо рта. Нередко при хроническом тонзиллите наблюдается длительное незначительное повышение температуры по вечерам (так называемая субфебрильная температура — 37,2—37,5°). При осмотре отмечается небольшое покраснение миндалин и зева. При надавливании на миндалины из них нередко выделяются беловатые пробки с неприятным запахом, а иногда и жидкий гной.
При хроническом тонзиллите часто возникают обострения в виде ангин. Главная опасность хронического тонзиллита заключается в том, что, являясь постоянным источником поступления в организм инфекции и токсинов, он поддерживает и ухудшает течение осложнений, возникающих при ангине, — ревматизма, эндокардита, заболевания почек и др.
Лечение заключается в смазывании миндалин или промывании их различными дезинфицирующими растворами, облучении ультрафиолетом через тубус, низкоэнергетическим лазером, УВЧ на шейные регионарные лимфоузлы.
Более радикальными методами лечения являются криои лазеродеструкция. Однако в ряде случаев все эти методы лечения не дают необходимого результата, и приходится прибегать к полному удалению (вылущению) миндалин. Эту операцию производят обязательно в больничных условиях. Миндалины, как известно, выполняют защитную функцию против инфекции, проникающей в организм через рот и глотку. Может возникнуть вопрос: не вредно ли полное удаление миндалин? Нормально функционирующие миндалины удалять, конечно, не следует. Однако хронически воспаленные миндалины не только не выполняют свой защитной функции, но сами становятся очагом инфекции и источником опасных для всего организма осложнений. Следует также отметить, что помимо небных миндалин имеются другие ткани и органы, выполняющие защитную функцию. Поэтому удаление миндалин не отражается отрицательно на состоянии организма.
Гипертрофия носоглоточной миндалины (аденоидные разращения). Носоглоточная миндалина при нормальном ее развитии не препятствует дыханию через нос и не вызывает никаких расстройств. Обычно к10—12 годам она значительно уменьшается, а затем почти полностью рассасывается и у взрослых в большинстве случаев не обнаруживается. Однако нередко под влиянием повторных воспалительных процессов носоглоточная миндалина разрастается до значительных размеров. Такая гипертрофия носоглоточной миндалины получила название аденоидов, или аденоидных разращений (рис. 83). Аденоиды иногда совершенно заполняют носоглотку и резко затрудняют или даже полностью выключают носовое дыхание, что и является основным симптомом наличия аденоидных разращений. Во время сна, когда вследствие горизонтального положения тела кровеносные сосуды носоглоточной миндалины переполняются кровью и объем ее еще увеличивается, дыхание через нос становится невозможным, ребенок вынужден спать с открытым ртом. Сон его тревожен и не дает ему необходимого отдыха; ребенок становится вялым, апатичным, у него расстраиваются память и внимание, он начинает отставать в школе. Вследствие выключения носа и носоглотки голос становится гнусавым, а речь невнятной. Выключение носового дыхания ведет и к другим вредным последствиям для слуха, которое зависит от нарушения проходимости евстахиевых труб.
Рис. 83. Аденоидные разращения в носоглотке
Аденоидные разращения чаще всего наблюдаются у детей дошкольного и младшего школьного возраста (4—8 лет).
Лечение заключается в оперативном удалении аденоидов. После операции носовое дыхание восстанавливается, однако нередко наблюдается, что дети, привыкшие в течение ряда лет дышать ртом, не сразу начинают дышать через нос даже при полном устранении препятствия для носового дыхания. Нужно таких детей после удаления аденоидов постепенно приучать к носовому дыханию, напоминая им о необходимости очищать нос от слизи и закрывать рот. Очень полезно назначать дыхательную гимнастику.
Проф. Б. С. Преображенский рекомендует проводить для этой цели специальные гимнастические упражнения (рис. 84).
Рис. 84. Дыхательная гимнастика (по Б. С. Преображенскому)
Упражнение 1. Стоять прямо, выпятив грудь (без напряжения) и слегка втянув живот; пятки вместе, носки разведены под углом 90°. Прижать ладони к нижним ребрам и медленно вдыхать воздух через нос, следя за тем, чтобы живот не выпячивался вперед; под руками при этом ясно ощущается расхождение ребер. Медленный выдох — также через нос.
Упражнение 2. То же положение; руки заложить назад ладонью к ладони, живот сильно втянуть. Делать медленный глубокий вдох через нос; грудная клетка при этом сильно расширяется. Медленный выдох — через нос.
Упражнение 3. Положение то же; руки положить на затылок, кончики пальцев соприкасаются друг с другом; локти в начале упражнения направлены вперед, затем, одновременно с глубоким вдохом через нос, постепенно отводятся в стороны. При медленном выдохе (также через нос) локти постепенно переводятся в исходное положение.
Упражнение 4. Положение то же; руки свободно висят по бокам. Делая медленный вдох через нос, отводить постепенно руки назад; одновременно, не спеша, приподниматься на носках, втягивая живот и выпячивая грудь. При выдохе, также не спеша, вернуться в исходное положение.
При каждом упражнении делается 10 вдохов и выдохов. Упражнения проводятся ежедневно утром и вечером в течение 1—2 месяцев.
Гипертрофия небных миндалин. Небные миндалины у детей часто увеличиваются (гипертрофируются), достигая иногда таких размеров, что почти соприкасаются друг с другом и закрывают вход в глотку (рис. 85). У ребенка с увеличенными миндалинами голос становится сдавленным и гнусавым, появляется затруднение глотания и дыхания, ночью ребенок храпит и часто просыпается. Нередко гипертрофия миндалин наблюдается одновременно с аденоидными разращениями.
Рис. 85. Гипертрофия миндалин
При резко выраженной гипертрофии небных миндалин, когда увеличенные миндалины вызывают нарушение дыхательной, глотательной и речевой функций, прибегают к хирургическому лечению. Если увеличение миндалин не сопровождается явлениями хронического тонзиллита, то необходимости в полном удалении миндалин нет. В этих случаях бывает достаточно частичного удаления миндалин. Такая операция производится амбулаторно и обычно легко переносится детьми.
Фиброма носоглотки. Носоглоточная фиброма (рис. 86) представляет собой опухоль, состоящую из плотной соединительной ткани и большого количества кровеносных сосудов. Эта опухоль развивается почти исключительно у мальчиков начиная с 8—13 лет и кончая переходом к возмужалости, в связи с чем она называется еще юношеской фибромой. Фиброма носоглотки характеризуется быстрым ростом. Начальным признаком является одностороннее закладывание носа; через несколько месяцев носовое дыхание полностью выключается, и нередко возникают заболевания ушей (катар евстахиевой трубы, воспаление среднего уха). Несмотря на то что опухоль гистологически является доброкачественной, она может прорастать в основание черепа, внешними признаками дальнейшего роста опухоли может быть выпячивание глаз, деформация носа, твердого и мягкого неба. Лечение — хирургическое, иногда в сочетании с лучевой терапией.
Рис.86. Фиброма носоглотки
Паралич мягкого неба. У детей нередко наблюдается паралич мягкого неба. Чаще всего такой паралич возникает при дифтерии. Мягкое небо в этих случаях либо совсем не поднимается (полный паралич), либо поднимается недостаточно (неполный паралич, или парез). Иногда паралич и парез бывают односторонними, и тогда одна половина мягкого неба поднимается нормально, а другая остается неподвижной или же подвижность ее ослаблена. Во всех этих случаях мягкое небо не выполняет своей функции, т.е. не разобщает или недостаточно разобщает полость рта и ротоглотку от носоглотки, вследствие чего возникает гнусавость, а также расстройство глотания в виде попадания жидкой пищи в нос.
Паралич мягкого неба обнаруживается очень легко. Если предложить ребенку произнести звук а и следить при этом за движением мягкого неба, то можно видеть, что мягкое небо совершенно не поднимается и продолжает свободно висеть (двусторонний паралич). В других случаях движение имеется, но ослаблено с одной или с обеих сторон (односторонний или двусторонний парез). При одностороннем параличе язычок отклонен в здоровую сторону.
Дифтерийный паралич мягкого неба в большинстве случаев носит временный характер и проходит сам собой, без специального лечения. Восстановительный процесс можно иногда ускорить посредством электризации и медикаментозного лечения. В случаях стойкого паралича небной занавески — систематические логопедические занятия.
3.4. Заболевания гортани
Аномалии развития. Чаще всего отмечаются отклонения в строении надгортанника. Он может быть недоразвитым и даже совсем отсутствовать. Иногда надгортанник оказывается резко деформированным: расщепленным на несколько долей, свернутым в трубку. Существенного влияния на функцию голосоречеобразования дефекты надгортанника обычно не оказывают.
В некоторых случаях наблюдается врожденная диафрагма гортани (рис. 87) — тонкая перепонка между истинными голосовыми связками (или под ними), оставляющая небольшой просвет, через который проходит воздух. В зависимости от степени закрытия дыхательной цели отмечается большее или меньшее затруднение дыхания. Нередко возникают охриплость и другие дефекты голоса.
Рис. 87. Диафрагма гортани
Лечение диафрагмы гортани только хирургическое. Однако после операции диафрагма нередко образуется вновь.
Инородные тела гортани. Инородные тела попадают в гортань и нижележащие дыхательные пути из полости рта при вдохе. Чаще всего это случается у детей. Если ребенок, взявший в рот какой-нибудь маленький предмет (например, пуговицу, семечко, горошину), сделает в это время вдох или засмеется, то вместе с вдыхаемым воздухом этот предмет попадет в дыхательные пути.
Попавшие в гортань инородные тела в части случаев застревают в самой гортани, особенно острые инородные тела, в большинстве же случаев проскакивают в трахею и бронхи.
Иногда при рефлекторно наступающем кашле инородное тело выбрасывается из дыхательных путей, в остальных же случаях его приходится удалять.
При инородных телах гортани, трахеи и бронхов, в отличие от инородных тел носа, откладывать вмешательство нельзя во избежание развития воспалительных явлений с последующим наступлением удушья или легочных осложнений.
Удаление инородного тела гортани может быть произведено только врачом-специалистом под контролем гортанного зеркала или при помощи специального инструментария.
Острый ларингит. Острое воспаление слизистой оболочки гортани, или острый ларингит, развивается чаще всего как часть разлитого поражения слизистой оболочки дыхательных путей при гриппе и так называемом сезонном катаре верхних дыхательных путей. Возникновению воспалительного процесса в гортани способствует общее и местное охлаждение (пребывание в сыром и холодном помещении, вдыхание холодного воздуха через рот), а предрасполагающими факторами являются перенапряжение голоса и курение.
Болезнь проявляется в ощущении сухости, царапания в горле, затем присоединяется сухой кашель, голос становится хриплым, а иногда совсем беззвучным — афония.
При осмотре гортани слизистая оболочка ее представляется покрасневшей, набухшей, ложные голосовые связки утолщены, истинные связки при попытке произнесения звуков полностью не смыкаются (отсюда хрипота и афония). Острый ларингит длится недолго и при правильном лечении проходит в течение 7—10 суток.
Основное в лечении — полный покой гортани. Больной в течение 5—7 суток не должен говорить, нужно исключить из пищи раздражающие вещества (перец, горчица, уксус), а также все чрезмерно холодное и горячее; курение должно быть запрещено. Из лечебных процедур — теплое питье, тепло на шею (повязка, компресс), паровые ингаляции. Медикаменты — по назначению врача.
Ложный круп. При остром ларингите нередко возникает припухание слизистой оболочки гортани под истинными голосовыми связками (подсвязочный ларингит).
У детей, особенно младшего возраста (2—7 лет), наблюдается форма подсвязочного ларингита, характеризующаяся значительной отечностью слизистой оболочки и получившая название ложного крупа (в отличие от истинного крупа, или дифтерии гортани, на которую эта форма ларингита несколько похожа по своим симптомам).
Припухшая слизистая оболочка выступает в просвет гортани и суживает дыхательную щель. У ребенка появляется сухой «лающий» кашель, а нередко и затрудненное дыхание в виде приступов удушья. Эти приступы наступают внезапно и большей частью ночью, поэтому дети с признаками ложного крупа должны находиться под неослабным наблюдением медицинского персонала. Приступы длятся 1—2 часа, затем дыхание восстанавливается, и ребенок сразу чувствует облегчение; в редких случаях затруднение дыхания достигает такой резкой степени, что требует принятия срочных мер.
Хронический ларингит. Хроническое воспаление слизистой оболочки гортани развивается чаще всего в результате повторяющегося острого ларингита. Другой причиной хронического ларингита служит длительное перенапряжение голоса. Предрасполагающими причинами могут служить: 1) постоянное или длительное дыхание ртом вследствие отсутствия или затруднения носового дыхания; 2) частый кашель вследствие заболевания нижележащих дыхательных путей (например, при хроническом бронхите); 3) раздражение стекающими из носоглотки слизистыми или гнойными выделениями при хроническом насморке и при заболеваниях придаточных пазух носа. Следует отметить, что у некоторых даже хорошо слышащих детей бывает привычка чрезмерно громко разговаривать. У таких «крикунов» нередко развивается хронический ларингит.
Основным симптомом хронического ларингита является дисфония (изменение голоса). К этому симптому часто присоединяются жалобы на ощущение «першения», царапания в горле и сухой кашель. Дисфония может быть выражена в различной степени (от небольшого нарушения звучности голоса до резкой охриплости и даже афонии); она зависит от неравномерной припухлости голосовых связок и от прилипания к связкам комочков густой, вязкой слизи; при сухой (атрофической) форме ларингита на связках образуются сухие корки, затрудняющие иногда не только речь, но и дыхание.
При лечение хронического ларингита прежде всего надо позаботиться об устранении причин, способствующих развитию хронического воспалительного процесса в гортани.
В качестве лечебных процедур применяются пульверизации, ингаляции, смазывания гортани, вливания в гортань лекарственных веществ
Узелки голосовых связок. При чрезмерном и длительном напряжении голоса на истинных голосовых связках иногда образуются так называемые узелки. Узелки представляют собой ограниченные припухлости, расположенные симметрично на свободном крае истинных голосовых связок на границе между передней и средней третью их протяжения (рис. 88).
Рис.88. Узелки голосовых связок
Величина их очень небольшая и колеблется от едва заметного выступа до размеров булавочной головки. Наличие симметричных выступов на обеих истинных голосовых связках препятствует их полному смыканию во время фонации. Между связками образуется щель, через которую происходит утечка воздуха, в результате чего голос становится хриплым. Узелки голосовых связок наблюдаются иногда у много и сильно кричащих детей. Чаще они образуются у певцов с непоставленным голосом, хористов, чрезмерно форсирующих голос при пении. Предрасполагающей причиной являются частые воспалительные процессы в гортани (ларингит).
Основным лечебным мероприятием служит покой. Дети с узелками на голосовых связках не должны громко говорить, не могут участвовать в хоре и театральных постановках. Полезны также лечебные процедуры в виде смазываний голосовых связок лекарственными веществами или вливаний этих веществ в гортань при помощи специального шприца. При безуспешности такого лечения прибегают к оперативному удалению узелков, однако и после операции узелки нередко образуются вновь.
Фиброма голосовой связки, называемая иногда полипом гортани, представляет собой округлую опухоль с гладкой поверхностью. Она образуется обычно на одной из истинных голосовых связок, чаще по свободному ее краю, реже на верхней или нижней поверхности. Иногда фиброма сидит на широком основании, но значительно чаще она имеет тонкую ножку (рис. 89). Растет фиброма медленно, величина ее колеблется от размеров просяного зерна до крупной горошины.
Рис 89. Фиброма истинной голосовой связки
В тех случаях, когда фиброма образуется на верхней или нижней поверхности голосовой связки, она может долго не вызывать заметных изменений голоса; если же она исходит из свободного края связки, то возникает хрипота, выраженная тем более резко, чем больше размеры опухоли и чем ближе она расположена к переднему углу голосовой щели. Если фиброма имеет длинную ножку, то голос может приобрести меняющийся характер: когда фиброма свисает вниз или ложится на связку, голос бывает сравнительно чистым; когда она ущемляется между связками, голос становится хриплым.
азвитие фибромы, так же как и узелков, обычно связано с перенапряжением голоса. Иногда она является следствием интубационного наркоза, когда трубка оказывает длительное давление на голосовые складки. Лечение — только хирургическое. Фиброма удаляется специальными щипцами, которые вводятся в гортань через рот и глотку после предварительного обезболивания. Если после операции не устранено перенапряжение голоса, возможны рецидивы опухоли.
Папиллома гортани — доброкачественная опухоль, имеющая вид бугристых гроздевидных наростов, похожих на цветную капусту или петушиный гребень (рис. 90). Иногда папиллома бывает одиночной и располагается в этих случаях обычно на истинной или ложной голосовой связке. Чаще она бывает множественной, распространяясь по всей слизистой оболочке гортани, а иногда и глотки и трахеи. В этих случаях говорят о папилломатозе верхних дыхательных путей.
Рис. 90. Папиллома гортани
Папиллома может развиваться в любом возрасте, но чаще всего встречается у детей в возрасте от 2 до 8 лет, а иногда и в первые месяцы жизни.
Растет папиллома обычно медленно. Основной симптом ее — прогрессирующая охриплость; в далеко зашедших случаях наступает полная потеря голоса (афония) и может развиться затруднение дыхания.
Лечение главным образом хирургическое. У детей старше 7— 8 лет операцию производят внутригортанно: опухоль удаляют гортанными инструментами, вводимыми через рот под контролем эндоскопии.
В послеоперационном периоде с целью предупреждения рецидивов применяют иммунотерапию. Иногда она дает положительный результат и без хирургического вмешательства. Обычно это бывает на ранних стадиях папилломы.
Злокачественные опухоли гортани. Рак гортани чаще встречается у пожилых людей (старше 40 лет), хотя может наблюдаться и в более молодом возрасте. Саркома (разрастание соединительной ткани) может развиваться в детском возрасте.
В прежнее время прогноз при злокачественных опухолях был абсолютно неблагоприятен. Больные гибли от удушья или от кровотечения, вызванных ростом и распадом опухоли, либо от метастазов (вторичных очагов) опухоли в других жизненно важных органах. В последние годы благодаря ранней диагностике и усовершенствованию методов лечения прогноз значительно улучшился. Теперь лечение рака гортани заключается в половинном или полном удалении гортани с предшествующим и последующим облучением рентгеновыми лучами или радием в сочетании с химиотерапией.
Большое значение имеет восстановление речи у лиц с удаленной гортанью. Для голосообразования у них используется воздух, накапливаемый посредством заглатывания или присасывания в пищеводе и желудке. Причем эти органы как бы заменяют собой легкие, а какое-либо сужение и складки слизистой оболочки в глотке или начальной части пищевода берут на себя роль голосовых связок. Выталкиваемый из желудка и пищевода воздух издает звук — так называемый псевдоголос. В некоторой степени он напоминает звук при отрыжке. Этот псевдоголос с помощью артикуляционного аппарата модулируется в речь.
В выработке членораздельной и достаточно внятной речи у лиц с удаленной гортанью важную роль играет специальное логопедическое обучение, которое необходимо по возможности начинать вскоре после операции.
Нервно-мышечные нарушения. Параличи и парезы гортанных мышц в детском возрасте наблюдаются сравнительно редко. Они могут быть центрального и периферического происхождения.
Центральные параличи возникают при поражениях того или иного отдела головного мозга (коры, моста, продолговатого мозга). Периферические параличи развиваются вследствие инфекционных поражений (ревматических, дифтерийных, тифозных) или травматических повреждений нижнегортанного (возвратного) нерва и его ветвей. Иногда паралич и парезы гортанных мышц наступают в результате сдавления нервных волокон увеличенными бронхиальными и шейными лимфатическими узлами, увеличенной щитовидной железой, опухолью пищевода.
Если в процесс вовлечен весь нерв, то страдает функция всех внутренних мышц соответствующей половины гортани, как суживающих, так и расширяющих голосовую щель. Истинная голосовая связка принимает полуоткрытое положение, не изменяющееся при фонации и дыхании (рис. 91, 1 и 2). В результате несмыкания истинных голосовых связок при фонации происходит утечка воздуха через несомкнутую голосовую щель, голосообразование резко нарушается, возникает афония, т.е. становится возможной только шепотная речь. Однако при односторонних параличах возвратного нерва часто постепенно наступает компенсация голосовой функции: другая голосовая связка при фонации заходит за среднюю линию и образует смыкание с парализованной связкой (рис. 91, 3). В этих случаях афония проходит, но голос бывает слабым и глухим вследствие недостаточного напряжения парализованной связки.
Развитие фибромы, так же как и узелков, обычно связано с перенапряжением голоса. Иногда она является следствием интубационного наркоза, когда трубка оказывает длительное давление на голосовые складки. Лечение — только хирургическое. Фиброма удаляется специальными щипцами, которые вводятся в гортань через рот и глотку после предварительного обезболивания. Если после операции не устранено перенапряжение голоса, возможны рецидивы опухоли.
Папиллома гортани — доброкачественная опухоль, имеющая вид бугристых гроздевидных наростов, похожих на цветную капусту или петушиный гребень (рис. 90). Иногда папиллома бывает одиночной и располагается в этих случаях обычно на истинной или ложной голосовой связке. Чаще она бывает множественной, распространяясь по всей слизистой оболочке гортани, а иногда и глотки и трахеи. В этих случаях говорят о папилломатозе верхних дыхательных путей.
Рис. 90. Папиллома гортани
Папиллома может развиваться в любом возрасте, но чаще всего встречается у детей в возрасте от 2 до 8 лет, а иногда и в первые месяцы жизни.
Растет папиллома обычно медленно. Основной симптом ее — прогрессирующая охриплость; в далеко зашедших случаях наступает полная потеря голоса (афония) и может развиться затруднение дыхания.
Лечение главным образом хирургическое. У детей старше 7— 8 лет операцию производят внутригортанно: опухоль удаляют гортанными инструментами, вводимыми через рот под контролем эндоскопии.
В послеоперационном периоде с целью предупреждения рецидивов применяют иммунотерапию. Иногда она дает положительный результат и без хирургического вмешательства. Обычно это бывает на ранних стадиях папилломы.
Злокачественные опухоли гортани. Рак гортани чаще встречается у пожилых людей (старше 40 лет), хотя может наблюдаться и в более молодом возрасте. Саркома (разрастание соединительной ткани) может развиваться в детском возрасте.
В прежнее время прогноз при злокачественных опухолях был абсолютно неблагоприятен. Больные гибли от удушья или от кровотечения, вызванных ростом и распадом опухоли, либо от метастазов (вторичных очагов) опухоли в других жизненно важных органах. В последние годы благодаря ранней диагностике и усовершенствованию методов лечения прогноз значительно улучшился. Теперь лечение рака гортани заключается в половинном или полном удалении гортани с предшествующим и последующим облучением рентгеновыми лучами или радием в сочетании с химиотерапией.
Большое значение имеет восстановление речи у лиц с удаленной гортанью. Для голосообразования у них используется воздух, накапливаемый посредством заглатывания или присасывания в пищеводе и желудке. Причем эти органы как бы заменяют собой легкие, а какое-либо сужение и складки слизистой оболочки в глотке или начальной части пищевода берут на себя роль голосовых связок. Выталкиваемый из желудка и пищевода воздух издает звук — так называемый псевдоголос. В некоторой степени он напоминает звук при отрыжке. Этот псевдоголос с помощью артикуляционного аппарата модулируется в речь.
В выработке членораздельной и достаточно внятной речи у лиц с удаленной гортанью важную роль играет специальное логопедическое обучение, которое необходимо по возможности начинать вскоре после операции.
Нервно-мышечные нарушения. Параличи и парезы гортанных мышц в детском возрасте наблюдаются сравнительно редко. Они могут быть центрального и периферического происхождения.
Центральные параличи возникают при поражениях того или иного отдела головного мозга (коры, моста, продолговатого мозга). Периферические параличи развиваются вследствие инфекционных поражений (ревматических, дифтерийных, тифозных) или травматических повреждений нижнегортанного (возвратного) нерва и его ветвей. Иногда паралич и парезы гортанных мышц наступают в результате сдавления нервных волокон увеличенными бронхиальными и шейными лимфатическими узлами, увеличенной щитовидной железой, опухолью пищевода.
Если в процесс вовлечен весь нерв, то страдает функция всех внутренних мышц соответствующей половины гортани, как суживающих, так и расширяющих голосовую щель. Истинная голосовая связка принимает полуоткрытое положение, не изменяющееся при фонации и дыхании (рис. 91, 1 и 2). В результате несмыкания истинных голосовых связок при фонации происходит утечка воздуха через несомкнутую голосовую щель, голосообразование резко нарушается, возникает афония, т.е. становится возможной только шепотная речь. Однако при односторонних параличах возвратного нерва часто постепенно наступает компенсация голосовой функции: другая голосовая связка при фонации заходит за среднюю линию и образует смыкание с парализованной связкой (рис. 91, 3). В этих случаях афония проходит, но голос бывает слабым и глухим вследствие недостаточного напряжения парализованной связки.
Рис. 91. Параличи гортани:
1 — паралич левого возвратного нерва (положение при вдохе); 2 — то же при фонации; 3 — то же после компенсации (во время фонации); 4 — двусторонний паралич щито-черпаловидной мышцы; 5 — паралич поперечной межчерпаловидной мышцы; 6 — комбинированный паралич этих мышц
При двустороннем параличе возвратного нерва наступает полная афония, так как связки не могут сомкнуться.
В случае поражения отдельных ветвей возвратного нерва страдает функция лишь тех мышц, которые иннервируются этими ветвями.
При параличе внутренней щито-черпаловидной мышцы, составляющей основу истинной голосовой связки, напряжение последней становится невозможным. При двустороннем параличе голосовая щель во время фонации зияет (рис. 91,4), голос делается хриплым, иногда беззвучным. При поражении черпаловидной (поперечной) мышцы образуется треугольная щель в заднем отделе гортани (рис. 91, 5). Иногда обе эти формы паралича возникают одновременно. Голосовая щель в этих случаях приобретает форму песочных часов (рис. 91,6), голос становится хриплым, само голосообразование требует большего напряжения. При стойких двусторонних параличах истинных голосовых связок, сопровождающихся их несмыканием, в ряде случаев развивается компенсаторная функция ложных голосовых связок, которые начинают смыкаться. Однако образующийся при этом голос бывает обычно хриплым и малозвучным.
Паралич мышцы, расширяющей голосовую щель (задней, или перстне-черпаловидной мышцы), приводит к неподвижности соответствующей половины гортани. Истинная голосовая связка при дыхании остается в срединном положении, как при фонации. Односторонний паралич сравнительно мало отражается на голосообразовании, так как непораженная связка при фонации подходит к парализованной и плотно с ней смыкается. Однако дыхание, в особенности при физических напряжениях, может оказаться затруднительным, так как просвет гортани наполовину сужен. Двусторонний паралич расширителей гортани может повести к резкому нарушению дыхания и даже удушению вследствие того, что голосовая щель не раскрывается и не пропускает достаточного количества воздуха.
При центральных параличах и поражениях ствола возвратного нерва проводят лечение, направленное на устранение основной причины, вызвавшей паралич. При параличах и парезах отдельных гортанных мышц проводят, кроме того, электролечебные и тепловые процедуры (например, фарадизацию, гальванизацию, диатермию), массаж, щадящий голосовой режим, голосовые упражнения, направленные на постепенный переход от шепотной речи к звучной. При двустороннем параличе мышц, расширяющих гортань, может понадобиться срочное хирургическое вмешательство (трахеотомия).
3.5. Профилактика нарушений голоса и речи у детей
Произнесение звуков речи представляет собой сложный физиологический акт, для осуществления которого требуются нормальное строение и координированная функция центрального речевого аппарата и периферических органов голосообразования и артикуляции. Естественно, что всякие дефекты развития, заболевания и повреждения любой части речевого аппарата могут быть причиной нарушения голосои речеобразования. Недостатки голоса и произносительной стороны речи могут возникать, например, при хронических заболеваниях гортани, при узелках, фибромах и папилломах голосовых связок, при расщелинах верхней губы и неба, при неправильности строения челюстей и зубов, при дефектах языка, при нарушениях носового дыхания, при нервно-мышечных нарушениях в полости рта, в глотке и гортани и при других дефектах периферического речевого аппарата. А также и при мозговых поражениях, которые могут возникать, например, вследствие кровоизлияния в мозг (у детей обычно в результате родовой травмы или ушибов при падении), инфекционных заболеваний, опухолей.
Для предупреждения хронических болезней голосового аппарата очень важно предохранять детей от частого насморка, ангины, острого ларингита и других простудных заболеваний. Здесь большую роль играет закаливание детского организма. Не следует приучать детей к излишнему теплу, не надо их закутывать, так как при этом организм теряет способность приспосабливаться к изменениям внешней температуры, становится чувствительным даже к небольшим ее колебаниям, и ребенок легко простуживается при малейшем охлаждении или сквозняке. Разумеется, при закаливании необходимо проявлять осторожность: приучать тело к охлаждению следует постепенно, процедуры по закаливанию надо начинать летом, приучая детей ходить босиком, купаться в прохладной воде. При любом заболевании закаливание надо прекращать и начинать его снова лишь после полного выздоровления.
Огромную роль в укреплении здоровья и закаливании организма играют физкультура и доступные детям виды спорта.
В происхождении хронического воспаления слизистой оболочки гортани (хронического ларингита) большое значение имеет воздействие вредных примесей к вдыхаемому воздуху, в частности табачного дыма. Всем известно, как часто у привычных курильщиков голос становится грубым и хриплым. Особенно вредное воздействие оказывает табачный дым на нежную слизистую оболочку детской гортани. Поэтому борьбу с курением среди детей следует проводить особенно настойчиво и энергично; вести ее не только посредством запретительных мероприятий, но и путем разъяснительной работы, используя для этого всякий подходящий случай во время классных занятий и внеклассных мероприятий.
Как уже было сказано, при носовом дыхании воздух очищается от механических примесей, согревается и увлажняется. Если дыхание происходит через рот, то устранение вредных свойств вдыхаемого воздуха осуществляется в меньшей степени. Поэтому удаление препятствий, мешающих нормальному носовому дыханию, имеет значение не только для устранения закрытой гнусавости, но и для восстановления защитной функции слизистой оболочки носа. Однако и при наличии свободной проходимости носовой полости дыхание в ряде случаев осуществляется через рот, например, во время речи, пения, а также при быстрой ходьбе и беге. Поэтому нельзя выходить разгоряченным (после бани, после подвижных игр) на холодный воздух и при этом разговаривать. Потой же причине в холодную и сырую погоду не следует петь на улице, быстро ходить и бегать, так как во всех этих случаях дыхание происходит через рот.
Для устранения дефектов голоса и речи, вызванных анатомическими нарушениями в органах голосообразования и артикуляции, требуются обычно медицинские мероприятия в виде активного вмешательства врачей (оториноларинголога, стоматолога, психоневролога), а также специальная логопедическая работа.
Однако такие органические дефекты речевого аппарата встречаются довольно редко. Кроме того, далеко не всякое нарушение строения речевых органов обязательно ведет к нарушению произношения. Если анатомический дефект выражен не очень резко, то речь может оказаться нормальной.
Значительно чаще у детей встречаются функциональные нарушения речи, возникающие при отсутствии каких-либо заметных анатомических изменений в речевом аппарате. У большинства таких детей нарушения речи обусловлены неправильным воспитанием. В связи с этим становится очевидной огромная роль правильного воспитания речи в семье и в дошкольных учреждениях в том именно периоде, когда развитие речи происходит наиболее интенсивно и когда возникшие по каким-либо причинам ее дефекты еще не успели закрепиться. Очень важно, чтобы ребенок ясельного и младшего дошкольного возраста развивался в обстановке нормального «речевого окружения». Речь родителей и воспитателей должна быть ясной, четкой и грамматически правильной. Следует считать недопустимым практикующееся многими родителями и некоторыми воспитателями подлаживание под детскую речь («сюсюканье»), потому что это может вредно отразиться на развитии речи ребенка.
Большое значение с точки зрения предупреждения и устранения нарушений развития речи у детей имеет раннее выявление недостатков слуха.
Наряду с правильным и своевременным лечением органов слуха (в тех случаях, когда это возможно) таким детям необходима и своевременная систематическая помощь в развитии у них речи. Эту помощь должны оказывать им все окружающие, и в первую очередь родители.
Нередко в школы для глухих детей поступают неговорящие дети, потерявшие слух в 3—4-летнем возрасте, когда у них уже развивалась речь, которую нужно было сохранять и развивать. В школах для тугоухих детей можно встретить детей со сравнительно небольшим понижением слуха, но со значительным нарушением речевого развития. В то же время известно немало и таких случаев, когда родители, пользуясь советами и помощью сурдопедагога или логопеда, добиваются больших успехов в развитии речи у глухих и плохослышащих детей.
Для нормального и самостоятельного развития речи у ребенка должна быть высокая степень сохранности слуха. Даже небольшое понижение слуха, оставаясь незамеченным, может повести к дефектам произношения и к нарушению грамматического строя речи. Своевременное выявление таких дефектов слуха имеет большое значение для профилактики речевых расстройств, так как, зная о том, что слух у ребенка понижен, родители будут стараться говорить особенно ясно, четко и правильно, обеспечивая тем самым нормальное речевое развитие ребенка. В предупреждении и устранении дефектов речи у детей очень большую роль играют воспитатели детских садов и учителя младших классов школы. Помня о том, что их речь является образцом, по которому дети учатся говорить, которому они подражают, воспитатели и учителя должны прежде всего заботиться о совершенствовании своей речи. Кроме того, следует активно вмешиваться в процесс развития речи у ребенка, учить его четко произносить звуки речи, слова и фразы, грамматически правильно выражать свои мысли.
Велика роль учителя и в привитии учащимся навыков умелого пользования своим речевым аппаратом. Учитель должен приучать детей правильно дышать во время речи, говорить не спеша, отчетливо, достаточно громко, но без крикливости. Излишняя громкость голоса ведет к перенапряжению голосовых связок, в результате чего могут возникнуть хрипота, слабость голоса и даже афония. Поэтому учитель не должен требовать от учащихся слишком громкой речи, особенно на первых годах обучения. При насморке и при малейших признаках охриплости дети должны говорить как можно меньше и тише; в этих случаях детей надо освобождать от уроков пения и от участия в школьной самодеятельности.
При наличии у учащихся того или иного дефекта произношения учитель должен попытаться сам устранить этот дефект путем объяснения и показа правильной артикуляции. Там, где это не удается, а также при наличии анатомических дефектов в речевом аппарате к исправлению дефекта должны быть привлечены логопед и врач-специалист.
Приложение
Клиника слухо-речевых расстройств у детей (Программа по курсу - «Анатомия, физиология и патология органов слуха и речи»)
Программа рекомендована Учебно-методическим объединением высших учебных заведений Российской Федерации по педагогическому образованию в качестве учебного пособия для педвузов
Из сб. программ нормативных курсов для высших педагогических учебных заведений «Клинические основы коррекционной педагогики и специальной психологии (дошкольной)». Авторы-составители: доценты кафедры дошкольной коррекционной педагогики и специальной психологии Московского педагогического государственного университета Г. В. Гуровец и Л. И. Кириллова. Под редакцией проф. В. И. Селиверстова. — М., МПГУ, 1996. С. 122-136
Пояснительная записка
В настоящее время заметно увеличивается число детей с нарушениями слуха. Для успешного воспитания и обучения детей данной категории необходимы знания о состоянии слуховой функции и речи ребенка, о характере патологии органов слуха, сведения о которых отражаются в курсе «Клиника слухо-речевых расстройств у детей».
Данный курс относится к числу специальных дисциплин и занимает важное место в подготовке дефектологов в качестве будущих педагогов специализированных детских дошкольных учреждений на отделении дошкольной дефектологии дефектологического факультета.
Основной задачей курса является подготовка студентов по теоретическим и практическим вопросам оториноларингологии в объеме, необходимом педагогу-дефектологу для плодотворного воспитания и обучения детей в специализированных дошкольных учреждениях на основе индивидуального подхода, используя методы коррекции и компенсации слуха в зависимости от наличия слухового восприятия, развития речи и общего развития ребенка.
Курс «Клиника слухо-речевых расстройств у детей» тесно связан с последующими курсами по развитию слухового восприятия и обучению произношению; сурдопедагогике; сурдопсихологии; логопедии. Полученные знания должны быть основой, необходимой студенту для овладения навыками и умениями, используемыми в повседневной работе дефектолога специализированного детского сада.
Данный курс содержит лекции, практические и самостоятельные занятия.
Лекционный курс отражает наиболее важные проблемы анатомии, физиологии и патологии органов слуха и речи с учетом возрастных особенностей. В клинике стойких нарушений органов слуха выделяются и классифицируются врожденная и приобретенная патология, причины глухоты и тугоухости, а также вопросы гигиены и охраны слуха у детей. В разделе патологии органов речи раскрываются аномалии развития, повреждения и заболевания с учетом их лечения и профилактики. Особо выделены вопросы гигиены и охраны органов речи у детей.
Практические и самостоятельные занятия закрепляют и углубляют знания, полученные по основным вопросам лекционного курса. Студенты овладевают методиками исследования органов слуха и речи, слуховой функции, приемами выполнения основных лечебных процедур, используемых в оториноларингологии, а также навыками по оказанию первой доврачебной помощи при патологии органов слуха и речи.
На практических занятиях студенты знакомятся со специализированным детским садом.
Практические и самостоятельные занятия предусматривают анализ и конспектирование специальной литературы по вопросам курса.
Программа данного курса составлялась с учетом имеющихся программ «Анатомия, физиология и патология органов слуха и речи» для педвузов (автор — проф. Л. Ф. Гаврилов) и для педучилищ (автор — И. Ф. Сурниченко.)
Тематика курса
Раздел 1. Анатомо-физиологическое строение органа слуха
1. Введение.
1.1. Предмет и задачи курса «Клиника слухо-речевых расстройств у детей».
1.2. Понятие об анализаторах.
2. Анатомическое строение органа слуха.
2.1. Строение, функции наружного уха и его возрастные особенности.
2.2. Строение, функции среднего уха и его возрастные особенности.
2.3. Строение, функции внутреннего уха и его возрастные особенности.
2.4. Строение и функции проводникового отдела слухового анализатора.
2.5. Строение и функции центрального отдела слухового анализатора.
3. Физиология органа слуха.
3.1. Физические и акустические свойства звука.
3.2. Звукопроводящая функция органа слуха.
3.3. Звуковоспринимающая функция органа слуха.
3.4. Чувствительность органа слуха.
3.5. Основные этапы развития слуховой функции у ребенка.
3.6. Исследование слуховой функции у детей.
Раздел 2. Патология органа слуха
1. Заболевания и аномалии развития наружного уха. Профилактика и лечение.
2. Заболевания и аномалии развития среднего уха Профилактика и лечение.
3. Заболевания и аномалии развития внутреннего уха. Профилактика и лечение.
4. Заболевания слухового нерва, проводящих путей и слуховых центров. Профилактика и лечение.
Раздел 3. Классификация и характеристика стойких нарушений слуха у детей
1. Понятие о стойких нарушениях слуха у детей.
2. Причины стойких нарушений слуха у детей.
3. Классификация стойких нарушений слуха у детей.
4. Характеристика глухих детей.
5. Характеристика слабослышащих (тугоухих) детей.
6. Основные профилактические и лечебные мероприятия при нарушении слуха у детей.
7. Структура специализированных дошкольных учреждений и школ для детей с нарушениями слуха.
8. Задачи и функции специализированных детских садов для детей с нарушениями слуха.
9. Взаимосвязь лечебной и коррекционно-педагогической работы.
Раздел 4. Развитие слухового восприятия у глухих и слабослышащих детей
1. Развитие слухового восприятия.
2. Использование технических средств коррекции и компенсации.
3. Развитие и использование сохранных анализаторов.
Раздел 5. Анатомия и физиология органов речи
1. Периферический и центральный отделы речевого аппарата.
2. Анатомическое строение и функции органов речи.
3. Возрастные особенности органов речи.
4. Физиология органов речи.
4.1. Дыхание (образование воздушной струи).
4.2. Фонация (голосообразование).
4.3. Артикуляция (образование звуков речи).
5. Исследование органов речи.
Раздел 6. Патология органов речи
1. Аномалии развития и заболевания носа.
2. Заболевания полости рта.
3. Заболевания глотки.
4. Заболевания гортани.
5. Нервно-мышечные нарушения голоса и речи.
6. Расстройства голосообразования.
Раздел 7. Лечебно-профилактические мероприятия при нарушениях голоса и речи у детей
1. Гигиена, охрана голоса и речи у детей.
2. Профилактика и лечение при функциональных нарушениях голоса и речи.
3. Роль педагога и воспитателя в лечебно-коррекционной работе при нарушениях речи у детей.
Содержание курса
Раздел 1. Анатомо-физиологическое строение органа слуха
1. Введение
Курс «Клиника слухо-речевых расстройств у детей»- в системе подготовки педагогов-дефектологов. Основные задачи данного курса. Предмет оториноларингологии и ее место среди других медицинских (невропатология, физиология), психологических (сурдопсихология) и педагогических (сурдопедагогика, развитие слухового восприятия, логопедия) дисциплин.
Общие представления об анализаторах. Строение и функция анализатора по Павлову: периферический, проводниковый, корковый отделы. Адекватность рецептора анализатора и его раздражителя. Взаимосвязь органа слуха с состоянием других сенсорных систем и всего организма.
2. Анатомическое строение органа слуха
2.1. Строение наружного уха, состоящего из ушной раковины и наружного слухового прохода. Функции, возрастные особенности наружного уха.
Барабанная перепонка, ее слои. Строение натянутой и расслабленной части. Осмотр барабанной перепонки (отоскопия); ее вид при этом. Функции. Возрастные особенности.
2.2. Строение, функции среднего уха и его возрастные особенности.
Барабанная полость: строение; стенки; отверстия («окна»); система слуховых косточек; нервно-мышечный аппарат; содержимое. Функции. Адаптация. Возрастные особенности.
Слуховая труба, строение, функции, возрастные особенности.
Сосцевидный отросток, строение, функции, возрастные особенности.
Воздухообмен в среднем ухе.
2.3. Строение, функции внутреннего уха и его возрастные особенности.
Внутреннее ухо делится на преддверие, полукружные каналы и улитку. Строение костного и перепончатого лабиринта. Понятие о перилимфе и эндолимфе.
Преддверие, строение: ямочки, мешочки, протоки, сообщения. Функции.
Полукружные каналы: верхний, задний, наружный. Их расположение и строение. Рецепторный отдел пространственного анализатора — органа равновесия, или вестибулярного аппарата. Функции. Контроль и тренировка органа равновесия.
Улитка. Строение: лестницы; проток улитки; сообщение с преддверной и барабанной полостью. Особенности строения основной мембраны. Кортиев орган улитки — рецепторный, периферический отдел слухового анализатора.
Строение и функции проводникового отдела слухового анализатора. Слуховой нерв: источники его формирования; состав волокон; пути первых невронов. Прямые и перекрещенные пути вторых, третьих, четвертых невронов. Краткая функциональная характеристика невронов.
Строение и функции центрального отдела слухового анализатора. Височная доля коры головного мозга, слуховая область коры. Значение рече-слухового, сенсорного центра речи (Вернике). Двустороннее представительство. Функциональная асимметрия деятельности полушарий головного мозга и их значение в анализе речевых сигналов.
3. Физиология органа слуха
3.1. Физические и акустические свойства звука
Адекватные раздражители для слухового анализатора. Физические свойства звуковой волны: амплитуда, период, частота. По характеру колебательных движений звуки делятся на две группы: тоны и шумы. Для звука характерны три основных свойства: сила, высота, тембр. Единицы измерения: силы звука — децибел (дБ), высоты звука — герц (Гц). Понятие и характеристика инфразвуков и ультразвуков. Тембровая окраска голоса. Характеристикой слухового ощущения является громкость звука. Восприятие изменения высоты и интенсивности тона.
Распространение звука в среде характеризуется: дифракцией звука, реверберацией, резонансом. Наибольшее значение для человека имеют звуки речи: гласные, согласные. Их звуковые характеристики. Понятие о формантах. Формантный состав некоторых звуков речи.
3.2. Звукопроводящая функция органа слуха
В звукопроведении принимают участие: наружное, среднее и внутреннее ухо. Физиологические основы механизма звукопроведения. Основы трансформирующего действия барабанной перепонки и системы слуховых косточек. Воздушное и костное звукопроведение. Роль костного звукопроведения при патологии. Механизм возникновения колебаний кортиева органа.
3.3. Звуковоспринимающая функция органа слуха
Механизм превращения физической энергии звуковых колебаний в физиологический процесс нервного возбуждения. Резонансная теория Гельмгольца и гидродинамическая теория Бекеши о слуховом восприятии. Микрофонный эффект улитки. Электрофизиологические явления в улитке.
3.4. Чувствительность органа слуха
Возрастные изменения чувствительности органа слуха. Порог слышимости, или порог слухового ощущения. Значение нулевого уровня силы звука. Порог неприятного ощущения (болевой порог) — порог дискомфорта. Область слухового восприятия. Частотный и динамический диапазон восприятия звуков речи. Слуховая адаптация. Слуховое утомление. Бинауральный слух, его значение в слуховом восприятии.
3.5. Основные этапы развития слуха у ребенка
Внутриутробное развитие слуха. Постнатальное развитие слуха. Безусловно-рефлекторные реакции у новорожденных. Условные рефлексы на звуковые раздражители. Развитие дифференциации звука. Развитие восприятия элементов речи по интонации и ритму. Уточнение восприятия звуков речи на фоне развития произношения. Формирование речевого слуха.
3.6. Исследование слуха у детей
Основные задачи исследования слуха у детей: наличие или отсутствие слуха; определение остроты слуха; степень нарушения слуха; на каких частотах произошло нарушение слуха; определение уровня поражения органа слуха.
Объективные и психоакустические методы исследования слуха.
Исследование слуха шепотом и громкой речью. Принцип подбора слов для исследования. Преимущества и недостатки метода.
Исследование слуха камертонами. Исследование слухового восприятия и остроты слуха по воздушной и костной проводимости. Требования к исследованию. Преимущества и недостатки метода.
Исследование слуха аудиометром. Принцип аудиометрического метода. Аудиометрическая сетка и аудиограммы.
Речевая аудиометрия. Проводится с помощью слов в соответствии со словарным запасом ребенка.
Пороговая тональная аудиометрия. Условные обозначения аудиометрии, показатели костной и воздушной проводимости.
Объективная тональная аудиометрия — рефлекторная аудиометрия.
Акустическая импедансометрия (позволяет определить характер и степень нарушения звукопроводящего аппарата среднего уха). Особенности проведения обследования этим методом.
Исследование слуха с помощью слуховых вызванных потенциалов.
Исследование слуха у детей проводится с учетом возрастных особенностей.
Исследование слуха у плода проводится с учетом изменений частоты сердцебиения плода.
Исследование слуха у новорожденных и детей грудного возраста проводится на основе следующих методик: безусловно-рефлекторных; условно-рефлекторных; методик, основанных на регистрации электрических сигналов, возникших в различных отделах слуховой системы.
У детей от 1 года до 3 лет исследование слуха проводится на основании методик условно-рефлекторных ориентировочных реакций.
В группе детей дошкольного возраста широкое распространение получила игровая тональная и речевая аудиометрия.
Практические занятия
Знакомство с основными анатомическими структурами органа слуха по таблицам, рисункам, медицинским атласам.
Знакомство с физическими свойствами звуков; с особенностями звукопроведения и звуковосприятия, порогами слухового восприятия. Выделяется значение костной проводимости для компенсации дефектов слуха. Подчеркивается значение чувствительности слухового анализатора по отношению к звукам разной силы и частоты.
Знакомство с различными методами исследования слуховой функции: при помощи шепота и разговорной речи, камертона, аудиометра.
Основные принципы проведения исследований. Роль педагога и воспитателя. Знакомство с различными аудиограммами.
Контрольные вопросы для самоподготовки
1. Предмет и задачи курса.
2. Значение курса в ряду специальных медицинских и психолого-педагогических дисциплин.
3. Общее понятие анализатора, его анатомическое и физиологическое строение.
4. Анатомическое строение органа слуха.
5. Возрастные особенности органа слуха.
6. Физиология органа слуха.
7. Физические свойства звука.
8. Звукопроводящая функция органа слуха.
9. Звуковоспринимающая функция органа слуха.
10. Чувствительность органа слуха.
11. Область звукового восприятия.
12. Как происходит развитие слуха у ребенка?
13. Объективные методы исследования слуха.
14. Психоакустические методы исследования слуха.
15. Как проводится исследование слуха у детей с учетом возрастных особенностей?
Раздел 2. Патология органа слуха
1. Заболевания и аномалии развития наружного уха.
Атрезия наружного слухового прохода. Причины. Изменение слуха. Лечение.
Серная пробка. Причины возникновения. Особенности течения. Профилактика и лечение.
Инородные тела. Симптомы. Доврачебная возможная помощь. Профилактика.
Аномалии развития барабанной перепонки. Повреждения барабанной перепонки. Профилактика. Лечение.
2. Заболевания и аномалии развития среднего уха
Катар среднего уха. Причины. Особенности течения, изменение слуха. Лечение.
Острое гнойное воспаление среднего уха (острый гнойный средний отит). Причины. Особенности течения. Особенности тяжелого течения заболевания у новорожденных и детей грудного возраста. Понятие о парацентезе. Лечение. Профилактика. Осложнения.
Хроническое гнойное воспаление среднего уха (хронический гнойный средний отит). Причины. Особенности течения при первой форме (поражение слизистой оболочки) и второй форме (воспалительный процесс распространяется на костные структуры). Исход. Профилактика. Лечение: терапевтическое и хирургическое. Понятие о гимпанопластике.
Осложнения при хроническом и остром гнойном среднем отите.
Остаточные явления после воспалительных процессов в среднем ухе.
Отосклероз. Особенности течения. Профилактика. Лечение.
3. Заболевания и аномалии развития внутреннего уха
Аномалии развития внутреннего уха: дефекты и повреждения. Причины. Особенности течения: зависимость характера нарушений слуха от локализации повреждения, а степени снижения слуха — от распространенности повреждения.
Воспаление внутреннего уха — лабиринтит.
Три пути распространения инфекции во внутреннее ухо. Диффузный (разлитой) и ограниченный лабиринтит. Серозный, отогенный и менингогенный лабиринтит. Особенности течения у детей. Исход, осложнения и остаточные явления. Профилактика. Лечение.
Болезнь Меньера. Этиопатогенез. Особенности течения. Профилактика. Лечение.
4. Заболевания слухового нерва, проводящих путей и слуховых центров
Неврит слухового нерва. Причины. Особенности течения у детей. Последствия. Профилактика. Лечение.
Патология проводящих путей (воспалительные заболевания, повреждения). Причины. Особенности течения и последствия в зависимости от локализации процесса.
Односторонние и двусторонние повреждения слуховой области коры головного мозга. Профилактика. Лечение.
Воздушная контузия. Функциональные нарушения слуха. Причины. Особенности течения. Профилактика. Лечение.
Практические занятия
Закрепление материала по изучению патологии наружного, среднего, внутреннего уха, а также проводникового и центрального отделов слухового анализатора. Выделить особенности течения патологических процессов у детей, лечение и профилактики.
Знакомство студентов с основными методами лечебных мероприятий при заболеваниях органа слуха: обработка наружного слухового прохода, закапывание капель в теплом виде, умение сделать компресс.
Контрольные вопросы для самоподготовки
1. Аномалии развития наружного уха.
2. Серная пробка. Причины. Лечение.
3. Инородные тела в ухе у детей. Первая доврачебная помощь.
4. Аномалии развития барабанной перепонки.
5. Прободения барабанной перепонки.
6. Катар среднего уха: причины возникновения, особенности течения у детей. Профилактика. Лечение.
7. Острый гнойный средний отит.
8. Хронический гнойный средний отит.
9. Какие могут быть остаточные явления при воспалительных процессах в среднем ухе?
10. Дефекты и повреждения внутреннего уха.
11. Воспаление внутреннего уха — лабиринтит.
12. Невриты слухового нерва.
13. Патология проводниковой части слухового анализатора.
14. Одностороннее и двустороннее поражение слуховой области коры головного мозга.
Раздел 3. Классификация и характеристика стойких нарушений слуха у детей
1. Понятие о стойких нарушениях слуха у детей
Характеристика слуха при стойких нарушениях. Кондуктивная, нейросенсорная, смешанная тугоухость.
2. Причины стойких нарушений слуха
Врожденные нарушения слуха могут быть наследственными. Наследственная тугоухость изолированной формы; характерные особенности.
Десять наследственно обусловленных форм тугоухости, сочетающихся с аномалиями наружного уха; поражением зрительного анализатора; поражением костно-мышечной системы; заболеваниями почек; патологией нервной, эндокринной и других систем организма.
Врожденные нарушения слуха в результате воздействия на плод или эмбрион отрицательных факторов: инфекционные заболевания беременной женщины; общесоматические заболевания; интоксикация беременной женщины; травмы плода; гемолитическая болезнь новорожденных; недоношенность; неблагоприятные роды.
Приобретенные нарушения слуха. Причины: инородные тела наружного слухового прохода; заболевания полости носа и носоглотки; воспалительные и невоспалительные заболевания наружного слухового прохода, барабанной полости и слуховой трубы; травматические факторы; инфекционные заболевания; аллергические состояния и заболевания; общесоматические заболевания; интоксикации; психогенные факторы; ятрогенные причины.
3. Классификация стойких нарушений слуха
Факторы, являющиеся основой классификации стойких нарушений слуха — состояние речи и степень поражения слуха.
Для развития речи у детей с нарушением слуха имеют значение: степень поражения слуха; время возникновения поражения слуха; условия развития ребенка после появления поражения слуха.
Значение интеллекта для развития речи у детей с нарушениями слуха.
4. Характеристика глухих детей
Глухие дети без речи (глухонемые). Понятие глухонемоты. Особенности слуха у глухих детей. Деление глухих детей в зависимости от объема воспринимаемых частот (по Л. В. Нейману). Значение остатков слуха для глухих детей.
Глухие дети, сохранившие речь (позднооглохшие). Характеристика позднооглохших детей.
Зависимость сохранности речи от условий роста, развития ребенка, от наличия или отсутствия остатков слуха у ребенка, от умения использовать эти остатки, от наличия или отсутствия работы по развитию речи ребенка.
Зависимость между частотным объемом слуха и различением звуков речи.
5. Характеристика слабослышащих (тугоухих) детей
Характеристика тугоухих детей. Состояние слуха у слабослышащих детей.
Медико-педагогическая классификация тугоухости по Б. С. Преображенскому.
Деление слабослышащих детей в зависимости от степени понижения слуха в области речевого диапазона по Л. В. Нейману.
Значение слухового восприятия для слабослышащих детей.
6. Основные профилактические и лечебные мероприятия при нарушениях слуха у детей
Медико-генетические консультации для профилактики наследственных форм нарушения слуха. Охрана здоровья женщины во время беременности.
Санитарно-гигиенические условия быта и труда; правильный режим труда и отдыха; рациональное, полноценное питание. Профилактика инфекционных заболеваний, лечение. Профилактика приобретенной глухоты и тугоухости: меры личной профилактики; уход за ребенком; нормальное свободное дыхание через нос; правильное лечение насморка; профилактика и лечение аденоидов, полипов, искривления носовой перегородки, хронических форм воспалительных процессов в среднем ухе.
7. Структура специализированных дошкольных учреждений и школ для детей с нарушениями слуха
Детские сады для тугоухих и глухих. Показания и порядок направления детей в детские сады.
Школы для глухих детей. Показания и порядок направления в школы.
Школы для тугоухих и позднооглохших детей. Показания и порядок направления в школы.
Задачи и функции спецшкол для слабослышащих. Два отделения в школах данной категории.
8. Задачи и функции специализированных детских садов для детей с нарушениями слуха
Задачи специализированного детского сада: формирование навыков восприятия и воспроизведения устной речи; организация и проведение комплекса лечебно-компенсаторных мероприятий; всестороннее воспитание детей с нарушением слуха; подготовка детей к поступлению в школу. Организация режима дня: общеобразовательные занятия; игровая деятельность; деятельность детей в быту. Вся работа детских садов строится по принципу двух потоков: глухие и слабослышащие с недоразвитой речью; слабослышащие и позднооглохшие, владеющие речью или ее остатками.
9. Взаимосвязь лечебно-восстановительной и коррекционно-педагогической работы
Педагогические аспекты медицинского обслуживания детей с нарушением слуха. Педагог должен иметь представление о следующих вопросах: течение беременности и родов; состояние наследственности; особенности физического, интеллектуального развития ребенка. Когда и как впервые обнаружено снижение или отсутствие слуха. Какое лечение проведено. Состояние слуха в момент обследования ребенка; состояние речи; общее состояние здоровья; психоневрологическая сфера, эндокринная система, сердечно-сосудистая система, дыхательная система, состояние зрения, нарушения опорно-двигательного аппарата.
Использование методов компенсации нарушений слуха.
Практические занятия
Знакомство студентов со специализированным детским садом для детей с нарушением слуха: структура детского сада; состав детей; основные задачи; медицинское обеспечение. Знакомство со всеми подразделениями, их оснащением и функциями.
Раздел 4. Развитие слухового восприятия у глухих и слабослышащих детей
1. Развитие слухового восприятия
Задачи развития слухового восприятия у глухих детей: расширение представлений о звуках окружающей действительности; различение элементов речи; использование остаточного слуха.
Задачи развития слухового восприятия у слабослышащих детей: расширение восприятия речи на слух; развитие словесной речи; формирование навыков правильного произношения слов и фраз.
Развитие слухового восприятия основывается на установлении условно-рефлекторных связей между слуховыми и кинестетическими раздражителями. Основные условия: соответствие звуков слуховым возможностям детей; значимость звуков; постепенность перехода от грубых к более тонким дифференцировкам.
2. Использование технических средств коррекции и компенсации
Индивидуальные слуховые аппараты. Звукоусиливающая аппаратура коллективного пользования. Современные слуховые аппараты. Протезирование слуха. Электродно-имплантационное протезирование.
3. Развитие и использование сохранных анализаторов
Зрительное восприятие у детей дошкольного возраста. Значение состояния основных зрительных функций.
Зрительное восприятие устной речи. Чтение с губ. Офтальмо-гигиенические рекомендации.
Тактильно-вибрационное восприятие. Приборы, рассчитанные на использование тактильно-вибрационного ощущения.
Контрольные вопросы для самоподготовки
1. Задачи развития слухового восприятия у глухих детей.
2. Использование остаточного слуха у глухих детей.
3. Задачи развития слухового восприятия у слабослышащихдетей.
4. Использование остаточного слуха у слабослышащих детей.
5. Что является основой развития слухового восприятия?
6. Технические средства коррекции и компенсации нарушения слуха у детей.
7. Сохранные анализаторы, используемые при работе с глухими и тугоухими детьми.
Раздел 5. Анатомия и физиология органов речи
1. Периферический и центральный отделы речевого аппарата
Речь как особое средство общения. Основные отделы речевого аппарата: периферический и центральный. Организация, регуляция и контроль речевой деятельности. Речь сенсорная и моторная.
2. Анатомическое строение и функции органов речи
Нос: строение носа, носовой полости, носовых раковин и ходов. Обонятельная и дыхательная области носовой полости. Участок пещеристой ткани и кровоточивой зоны. Придаточные пазухи носа. Функции, возрастные особенности.
Рот: преддверие рта и полость рта. Губы, щеки, десны, зубы (молочные и постоянные), их смена. Прикус. Твердое, мягкое небо. Язык: строение, функции, рецепторы вкусового анализатора. Слюнные железы. Возрастные особенности полости рта у детей и особенности деятельности органов полости рта.
Глотка: строение глотки. Три отдела глотки: носоглотка, ротоглотка, гортаноглотка. Глоточное лимфоидное кольцо: строение, функции. Стенки глотки, мышцы глотки. Функции.
Гортань: строение, хрящи, связочный аппарат, ложные и истинные голосовые связки, мышцы гортани (наружные и внутренние), их функциональное значение. Возрастные и половые особенности строения и функций гортани.
Трахея, бронхи, легкие: анатомическое строение, функции.
Грудная клетка и диафрагма: анатомическое строение, плевра, плевральная полость. Функции.
3. Возрастные особенности органов речи
Развитие и формирование органов речи у детей. Значение внешних факторов и общего состояния здоровья ребенка для нормального, полноценного развития органов речи.
4. Физиология органов речи
В речевом аппарате и в речевом акте выделяют три связанных друг с другом функции: образование воздушной струи (дыхание); голосообразование (фонация); образование звуков речи (артикуляция).
4.1. Дыхание
Основная функция дыхания. Физиологическая характеристика дыхательного цикла. Функции носа в процессе дыхания. Правильное носовое дыхание.
Типы дыхания. Половые, возрастные, профессиональные особенности типов дыхания.
Емкость легких. Понятие о длительном, дополнительном, остаточном воздухе. Жизненная емкость легких, возрастные особенности.
Речевое дыхание. Механизм речевого дыхания. Особенности речевого дыхания: отношение длительности вдоха и выдоха; число дыханий в одну минуту; объем выдыхаемого воздуха; через что (рот, нос) производится вход; участие выдыхательных мышц.
4.2. Фонация (голосообразование)
Механизм голосообразования. Особенности механизма шепота. Механизм фальцета.
Характеристика голоса:
· сила голоса, зависимость от амплитуды колебаний голосовых складок, от состояния резонаторных полостей;
· высота голоса определяется частотой колебаний голосовых складок, которая зависит от их длины, толщины, напряжения, а также от давления воздушной струи;
· диапазон голоса.
Понятие о регистрах. Возрастные особенности диапазона.
Мутация голоса. Физиологическая и патологическая мутация голоса. Гигиена голоса в период мутации.
На формирование голоса выраженное влияние оказывают следующие факторы: тип конституции (телосложения); пол человека; симметричное строение голосового аппарата; железы внутренней секреции; возраст; вредные привычки.
.3. Артикуляция (образование звуков речи)
Пассивные и активные органы артикуляции. Работа артикуляционных органов при образовании звуков речи. Артикуляционная характеристика гласных и согласных звуков.
Основные этапы развития произношения у ребенка.
5. Исследование органов речи
Сбор анамнеза. Исследование общего состояния здоровья ребенка; состояния слуха. Перенесенные заболевания. Особенности речевой среды.
Детальный осмотр органов речи проводится врачом с помощью оториноларингологического исследования.
Функциональное исследование губ, зубов, челюстей, языка, неба, зева, задней стенки глотки проводят с помощью шпателя.
Практические занятия
Ознакомление студентов с анатомическими особенностями строения органов речи по схемам, таблицам, картинкам. При этом внимание уделяется физиологическим и возрастным особенностям органов речи. Знакомство с методами исследования органов речи у детей.
Контрольные вопросы для самоподготовки
1. Основные отделы речевого аппарата.
2. Анатомическое строение носа; функции.
3. Анатомия ротовой полости; функции.
4. Анатомическое строение глотки; функции.
5. Строение гортани; половые особенности; функции.
6. Анатомия трахей, бронхов, легких, грудной клетки, диафрагмы; функции.
7. Возрастные особенности органов речи.
8. Дыхание — образование воздушной струи.
9. Фонация.
10. Артикуляция.
11. Исследование органов речи.
Раздел 6. Патология органов речи
1. Аномалии развития и заболевания носа
Сужение и заращения полости носа. Причины. Особенности течения. Профилактика. Лечение.
Повреждение носа, искривление носовой перегородки. Причины. Особенности течения и осложнений. Профилактика. Лечение.
Инородные тела носа. Причины. Особенности течения у маленьких детей. Первая доврачебная помощь. Профилактика. Лечение.
Острый насморк. Причины. Течение. Острый насморк у грудных детей. Профилактика. Лечение.
Хронический насморк. Причины. Формы: простой; гипертрофический; атрофический; аллергический. Течение. Профилактика. Лечение.
Озена. Течение. Лечение.
Полипы носа. Объективные и субъективные симптомы. Лечение.
Ринолалия. Механизм ринолалии. Виды ринолалии. Причины закрытой ринолалии.
2. Заболевания полости рта
Дефекты губ и неба: щелинные дефекты верхней губы и неба различной степени. Причины. Течение. Лечение, протезирование.
Дефекты языка: аномалии развития в виде аглоссии, макроглоссии, микроглоссии, укорочение уздечки языка.
Дефекты челюстей и зубов: аномалии прикуса, прогнатия, прогения, открытый прикус передний и боковой. Последствия. Лечение: методы ортодонтии с учетом возрастных данных.
3. Заболевания глотки;
Рубцовые изменения глотки. Причины. Течение. Профилактика. Лечение.
Инородные тела глотки. Причины. Лечение. Профилактика.
Ангина. Причины. Виды ангины: катаральная, лакунарная, фолликулярная. Особенности течения. Осложнения. Профилактика. Лечение.
Хронический тонзиллит. Причины. Течение. Осложнения. Консервативное и хирургическое лечение.
Гипертрофия глоточной миндалины (аденоиды). Причины. Особенности течения. Профилактика. Лечение. Дыхательная гимнастика по Б. С. Преображенскому после хирургического лечения.
Гипертрофия небных миндалин. Изменение голоса: сдавленный, гнусавый, на фоне затрудненного глотания и дыхания. Ночью ребенок спит беспокойно, с храпом. Профилактика. Лечение.
Фиброма носоглотки, или юношеская фиброма. Особенности течения, первые признаки. Осложнения. Лечение.
Паралич мягкого неба. Этиопатогенез (чаще дифтерийный). Особенности течения. Лечение. Профилактика.
4. Заболевания гортани
Все заболевания и повреждения гортани сопровождаются нарушением голоса: дисфония или афония.
Аномалии развития: изменения в строении надгортанника; врожденная диафрагма гортани. Течение. Лечение.
Инородные тела гортани. Причины. Течение. Лечение. Профилактика.
Острый ларингит. Причины. Течение. Лечение. Профилактика.
Хронический ларингит. Предрасполагающие моменты. Основные симптомы. Лечение. Профилактика.
Фиброма гортани. Течение. Лечение.
Папиллома гортани. Особенности течения. Лечение.
5. Нервно-мышечные нарушения голоса и речи
Параличи и парезы центрального и периферического характера гортанных мышц, лицевых, небных мышц и мышц языка.
Односторонние и двусторонние параличи возвратного нерва. Нарушение фонации при поражении отдельных ветвей. Последствия. Терапевтическое лечение: медикаментозное и физиотерапевтическое.
6. Расстройства голосообразования
Хриплый голос. Фальцет. Патологическая мутация. Афония. Дисфония: патологическое изменение высоты, силы, тембра голоса. Нарушение темпа речи. Изменение голоса и речи при общих заболеваниях организма: ревматизм, дифтерия и т.д.
Практические занятия
Выделение патологических состояний органов речи, наиболее часто отмечающихся в практической работе. Ознакомление студентов в навыками лечебных мероприятий при отдельных патологических состояниях органов речи: обработка носовой полости; закапывание капель, закладывание мази в нос и т.д.
Контрольные вопросы для самоподготовки
1. Сужения и заращения полости носа.
2. Повреждения носа. Профилактика.
3. Инородные тела носа.
4. Острый насморк.
5. Хронический насморк.
6. Дефекты челюстей и зубов.
7. Рубцовые изменения глотки.
8. Инородные тела глотки.
9. Ангина.
10. Хронический тонзиллит.
11. Аденоиды.
12. Аномалии развития гортани.
13. Инородные тела гортани.
14. Острый ларингит.
15. Хронический ларингит.
16. Профилактика и лечение патологических состояний гортани.
17. Нервно-мышечные нарушения голоса и речи.
18. Расстройства голосообразования.
Раздел 7. Лечебно-профилактические мероприятия при нарушениях голоса и речи у детей
1. Гигиена, охрана голоса и речи у детей
Отрицательное воздействие вредных примесей (табачный дым, выхлопные газы и т.д.) к вдыхаемому воздуху. Разъяснительная работа среди детей о вреде курения. Препятствия, мешающие нормальному носовому дыханию. Пение, разговор при быстрой ходьбе, беге, в холодную сырую погоду. Ограничение речи при простудных заболеваниях. Гигиена и охрана певческого голоса у детей и подростков.
Профилактика врожденных и приобретенных патологических состояний органов речи. Закаливающие мероприятия.
2. Профилактика и лечение при функциональных нарушениях голоса и речи
Воспитание ребенка в семье и в дошкольных учреждениях. Необходимость нормального «речевого окружения» в ясельном и младшем дошкольном возрасте.
Роль речи родителей и воспитателей.
Ранее выявление недостатков слуха с одновременным развитием речи.
3. Роль педагога и воспитателя в лечебно-коррекционной работе при нарушениях речи у детей
Роль речи педагогов и воспитателей в профилактике и устранении нарушений речи у детей. Совершенствование речи окружающих взрослых. Необходимость развития произношения слов, фраз. Учитель должен научить детей правильно дышать, говорить четко, спокойно, без напряжения голосовых связок.
Контрольные вопросы для самоподготовки
1. Роль вредных привычек в появлении изменений голоса.
2. Нормальное носовое дыхание.
3. Гигиена и охрана певческого голоса детей.
4. Профилактика функциональных нарушений голоса и речи.
5. Роль педагога и воспитателя в коррекционной работе при нарушениях речи у детей.
6. Значение воспитания правильной речи в семье и в дошкольных учреждениях.
7. Значение раннего выявления недостатков слуха для формирования речи.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Богомильский М. Р., Чистякова В. Р. Болезни уха, горла и носа у детей. - М., 2000.
2. Вильсон Д. К. Нарушения голоса у детей / Перевод с английского. - М., 1990.
3. Велицкий А. П. Методика исследования слуховой функции. —М., 1972.
4. Вознесенский Н. Л., Пальчун В. Т. Болезни уха, горла и носа. — М., 1981.
5. Гапанович В. Я., Александров В. М. Оториноларингологический атлас. — Минск, 1989.
6. Ермолаев В. Г. Лебедева Н. С, Морозов В. П. Руководство по фониатрии. — Л., 1970.
7. Исхаки Ю. Б., Калыитейн Л. И. Детская оториноларингология. — Душанбе, 1984.
8. Козлов М. Я., Левин А. Л. Детская сурдоаудиология. — Л., 1989.
9. Лях Г. С, Маручева А. М. Аудиологические основы реабилитации детей с нейросенсорной тугоухостью. — Л., 1979.
10. Нейман Л. В. Слуховые функции у тугоухих и глухонемых детей. — М., 1961.
11. Овчинников Ю. М. Справочник по оториноларингологии. — М., 1999.
12. Пальчун В. Т. Болезни уха, горла и носа: Атлас. — М., 1991.
13. Тарасов Д. И., Наседкин А. Н.и др. Тугоухость у детей. — М., 1981.
14. Хрипкова А. Г. Возрастная физиология. — М., 1978.
